呼气末二氧化碳分压和连续有创动脉压监测在儿科急诊危重症救治中的应用价值研究*

刘科贝，任 玮

西安市儿童医院门诊内科(西安710003)

气管插管及机械通气是急诊危重症患者救治过程中常用的呼吸支持手段，可通过缓解机体内CO2潴留、缺氧等状况，为患者救治创造好的条件，争取时间[1]。抢救过程中，及时、持续、准确的监测被救治者相关生命体征变化，对提高临床救治效率具有重要意义[2]。呼气末CO2分压(End-tidal carbon dioxide partial pressure，Pet CO2)是临床常用的肺通气指标，与机体动脉血CO2分压(PaCO2)具有良好相关性[3]。因此，Pet CO2可作为动态反应患者通气功能、预测其自主循环恢复状况的良好指标。有创动脉压监测是通过周围动脉插管对动脉内压力进行直接测量的血压监测技术。理论上，有创动脉测定的血压值接近于被测者正常值。因此，其可准确实时的反应患儿救治过程中血压变化，评估危重症患儿临床救治效果[4]。笔者拟通过监测儿科急诊危重症患儿辅助通气过程中Pet CO2和连续有创动脉压的变化情况，分析两者相关性，报告如下。

资料和方法

1 一般资料 以2017年2月至2019年4月本院儿科急诊中心收治的急需接受气管插管或机械通气救治的118例危重症患儿作为研究对象。依据患儿最终转归情况将其分为生存组(96例)及死亡组(22例)。其中生存组患儿中男孩46例，女孩50例；年龄2个月至12岁，平均(6.73±1.42)岁；体重4.63～48.51kg，平均(22.58±4.25)kg；气管插管37例，机械通气59例。死亡组患儿中男孩12例，女孩10例；年龄1.6个月至11岁，平均(6.82±1.46)岁；体重4.37～50.21kg，平均(23.06±4.17)kg；气管插管7例，机械通气15例。入选患儿上述一般资料组间对比，差异不显著(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄≤12岁；符合急诊危重症救治标准；临床资料完整；监护人签署知情协议书。排除标准：入院前呼吸心跳骤停≥6 min；疾病进入终末期无救治意义。

2 研究方法 入选患儿均使用LH8400呼吸机(日本ITO)，呼吸机模式设定为间歇正压通气或为同步间歇指令通气，参数设定：频率14～20次/min、潮气量8～10 ml/kg、呼吸比1.1～2.0∶1。辅助通气连接成功后，采用9000GTA多参数监护仪(山东济南)，对患儿进行多功能心电监测。采用配备的Pet CO2检测仪，监测患儿Pet CO2波形变化情况，并记录辅助通气0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5h时Pet CO2值。同时选取桡动脉作为连续有创动脉压监测穿刺点。穿刺成功后，进行有创压力传感器(kulite压力传感器，中国上海)及相应监护仪的连接，记录患儿0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h时的有创舒张压(DBP)、收缩压(SBP)及平均动脉压(MAP)。

3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件中卡方检验；体重、年龄及结果中Pet CO2、有创动脉压等计量资料的组间比较，采用t检验；Pet CO2值与有创动脉MAP水平间相关性分析选择Pearson线性相关分析法。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患儿不同通气时间点Pet CO2及有创动脉压比较 见表1。通气0 min时，两组患儿Pet CO2及有创动脉SDP、DBP、MAP水平间差异无统计学意义(P>0.05)。生存组通气5 min、10 min、0.5 h时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平均呈现明显上升趋势(P<0.05)；通气0.5 h、1 h、1.5 h时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平均保持平稳(P>0.05)。死亡组5 min、10 min时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平均呈现明显上升趋势(P<0.05)，但通气0.5 h、1 h、1.5 h时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平却呈现出明显下降趋势(P>0.05)。组间对比，死亡组在通气5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h时的Pet CO2值均明显低于生存组(P<0.05)；0.5 h、1 h、1.5 h时有创动脉SDP、DBP、MAP水平同样显著低于生存组(P<0.05)。

2 两组不同通气时间点Pet CO2与有创MAP相关性分析 见表2。生存组与死亡者患儿在通气0 min、5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h时的Pet CO2与有创MAP均呈现出明显正相关(P<0.05)。

讨 论

急诊患儿种类多，病情相对复杂，科室一旦接诊，则需快速做出应对，启动急救应急预案，对患儿进行及时抢救。气管插管及机械通气等辅助通气均是心肺复苏中的关节环节。辅助通气质量直接关系到危重症患儿心肺复苏质量。通气过程中，快速及时准确的掌握被救者生命体征指数，不仅便于及时调整呼吸机参数，而且可预测抢救结果。连续Pet CO2及有创动脉压监测是了解被救者生命体征变化的重要途径。

表1 两组患儿不同通气时间点Pet CO2及有创动脉压比较(mmHg)

注：与通气0 min对比，*P<0.05；与5 min时比，#P<0.05；与10min时比，▲P<0.05；与0.5 h时比，▼P<0.05；与1 h时比，△P<0.05；同期对照组比，▽P<0.05

表2 两组不同通气时间点Pet CO2与有创MAP相关性分析

Pet CO2持续监测是一种新型的无创型生命体征监测途径，具有灵敏度高、操作方便等优势[5]。机体Pet CO2水平由肺血流量、肺泡通气功能和CO2产气量等因素决定，当机体处于低血量状态时，Pet CO2水平可突出反应肺组织内气体交换水平及血流量；当发生心脏骤停时， Pet CO2水平则则由胸腔外周生成CO2向肺脏传输速度决定；心脏复苏时给予辅助通气，则肺内处于高通气低血流状态，因此Pet CO2水平浓度会下降。若机械通气参数保持不变，则Pet CO2水平则可反应心脏复苏效果及心排血量变化情况。因此，持续监测Pet CO2变化可动态掌握患儿通气功能及循环状态，判断患儿自主循环恢复情况，进而预测被测者抢救成功与否[6-7]。通常情况下，Pet CO2值与PaCO2呈良好正相关。但在儿科急诊中，需要救治患儿病情较为负责，常存在病情诊断欠准确、血流/通气(V/Q)比例失调、CO2弥散障碍等现象，从而影响Pet CO2值对患者病情的判断[8-9]。V/Q>0.8、CO2弥散障碍存在时，Pet CO2与PaCO2之差增大，监测过程中测得Pet CO2值低于PaCO2，从而对Pet CO2监测准确性造成影响。此外，有文献报道，被救者年龄、体温、体位等均会对Pet CO2值变化情况造成影响，即便是细微的差异也会导致Pet CO2对PaCO2反应不准确，进而造成病情诊断失误，甚至造成意外死亡[10-11]。因此，有研究者提出，在以Pet CO2预测PaCO2变化监测中，适当结合相应的血气分析，可得到更好的评估结果[12]。动脉血压监测可反应儿科重症患儿循环系统功能状态的良好途径，维持血压稳定是危重症患儿救治目标之一。血压下降则预示着循环系统的代偿功能出现衰竭，病情已进展为危重阶段，需及时采取救治措施。无创血压监测技术虽存在操作简单、重复性高等诸多优点[13]，但其准确性容易受多种因素影响，甚至在循环严重衰竭时无法监测到数据，从而影响患儿救治。有创动脉血压监测是通过传感器和测压管，实现对动脉血压的连续监测。有创动脉血压所用导管留置于动脉血管中，因此不受人工加减压、袖带松紧度及宽度等影响，所测定血压更为直接、准确[14]。通常情况下，有创动脉压测定血压值较无创测定值高2～8 mmHg，但不同病理状态下其具体表现不同[15]。黄玘宁研究显示，危重手足口病患儿休克早期有创动脉压与无创动脉压间存在明显相关性，有创动脉压测定值明显高于无创动脉压，而在恢复期两者间无明显差异[16]。马进研究显示，有创动脉压监测可及时准确发现重症手足口病患儿病情变化，且其灵敏度高于无创血压监测[17]。为更快速准确掌握儿科危重症患儿病情发展，及时抢救患儿生命，本文依据118例行气管插管、机械通气救治的危重症患儿最终救治结局进行分组，并统计比较两组患儿Pet CO2值及有创动脉压变化情况，分析两者相关性，结果发现：生存组通气5 min、10 min、0.5 h时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平均呈现明显上升趋势；通气0.5 h、1 h、1.5 h时保持平稳。死亡组5 min、10 min时Pet CO2值及有创动脉SDP、DBP、MAP水平均呈现明显上升趋势，而通气0.5 h、1 h、1.5 h时则呈现出明显下降趋势。死亡组在通气5 min、10 min、0.5 h、1 h、1.5 h时Pet CO2值均明显低于生存组；0.5 h、1 h、1.5 h时有创动脉SDP、DBP、MAP水平亦明显低于生存组。可见，通气0.5 h时，患儿Pet CO2值及有创动脉水平可预测被救治儿病情进展状况，可提示医生及时实施有效救治方案，提高患儿救治成功率。两组患儿Pet CO2值与有创动脉MAP水平间均呈现明显正相关。表明，两种指标动态变化趋势具有一致性。提示，在依据Pet CO2值判断重症患儿PaCO2变化情况，预测患儿病情发展状况时，有效结合有创动脉血压监测结果，可有效提高患儿救治成功率。

综上所述，Pet CO2值与连续有创动脉压具有良好相关性，均可作为预测儿科急诊危重症患儿救治结果的重要指标。尤其是通气0.5 h后，Pet CO2值趋于平稳，连续有创动脉压显著下降可能预示患儿救治结局不良。