彩色多普勒超声仪联合数字减影血管造影术引导胆囊穿刺引流术在老年高危胆囊炎患者治疗中的应用价值*

廖重五，郑 晨，白正忠，马 苏

1.西安市中心医院普外一科 (西安 710004)；2.陕西省榆林市横山区人民医院(榆林 719199)

急性胆囊炎(Acute cholecystitis，AC)是普外科常见的急腹症之一，对于临床上发生急性胆囊炎的老年患者来说，身体机能衰退，部分患者合并有高血压、心脏病、糖尿病等基础性疾病而引发高危胆囊炎[1]。随着介入手术的不断发展和使用，影像学指导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)逐渐应用于临床治疗高危性胆囊炎，有资料显示该种治疗方法能够有效的减少毒素吸收，控制炎症，减轻患者的临床症状，属于简单、安全的治疗方式，避免传统开腹胆囊切除术带来的风险[2]。本文将我院近两年来收治的86例老年高危胆囊炎患者作为研究对象，部分患者使用彩超联合(或)数字减影血管造影术(Digital subtraction angiography，DSA)引导PTGBD，再择期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecyctectomy，LC)，取得了一定的研究结果，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 将我院自2015年1月至2017年1月间收治的行胆囊穿刺引流术的老年高危胆囊炎患者86例作为研究对象，随机的分为研究组和对照组各43例，其中研究组男性26例，女性17例，年龄60～87岁，平均年龄(67.62±4.19)岁；对照组男性25例，女性18例，年龄60～85岁，平均年龄(66.21±3.98)岁；两组患者一般资料经统计学检验比较差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：所有患者入院体温>38.5℃，右上腹明显有痛感，伴有恶心、呕吐等症状，临床诊断符合中华医学会外科学分会胆道外科学制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》(2011年)中制定的标准[3]。排除标准：将合并胆总管结石、肝硬化、出血、意识障碍、低血压、胆囊穿孔、疑似胆囊癌、精神障碍、帕金森综合征、抑郁焦虑症以及既往上腹部手术史的患者排除。

2 治疗方法

2.1 研究组：本组患者在彩超联合DSA引导下PTGBD，使用德国西门子公司生产的AlluraXperFD平板数字减影X光机和日本嵊泗海川医疗器械有限公司的SSD3500阿罗卡彩色多普勒超声诊断仪进行引导，患者取侧卧位，在DSA术前先使用超声检查胆囊炎发生情况，并确定穿刺点，同时详细测量和记录进针的角度、深度等参数，在超声引导下选择合适的部位进行穿刺，使用穿刺针在显示屏上进行动态观察，如果有胆汁流出证明穿刺成功，抽出针芯后缓慢注入造影剂，证实穿刺成功，在DSA的引导下通过穿刺针引入导引导丝，随后置入穿刺鞘行胆囊穿刺。

2.2 对照组：在经典的X线透视引导下进行穿刺，根据CT显示胆囊的信息作为参考，确定穿刺的位置，在DSA透视下观察调整穿刺点的高低、方向等操作，之后的步骤同研究组。术后给予加强基础病的治疗，给予抗感染、低脂流食、维持内环境稳定、妥善固定引流管、加强生命体征监测等治疗。

3 观察指标 观察两组患者完成穿刺操作所用的总穿刺时间、穿刺次数、穿刺透视时间和辐射暴露剂量等指标，并观察患者经治疗后症状改善情况、以及并发症发生情况。

4 疗效评定 穿刺成功后患者腹痛、高温、恶心、呕吐等症状明显缓解，次日症状和体征消失，体温、血常规等指标恢复正常、引流量逐渐变为清亮胆汁即为手术成功。

结 果

1 两组患者手术成功率比较 研究组患者手术成功率为95.35%，明显高于对照组81.40%，病死率为2.33%明显低于对照组与11.63%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床效果比较情况[例(%)]

2 两组患者各项观察指标比较 研究组患者穿刺次数、穿刺透视时间、总穿刺时间以及辐射暴露剂量等指标水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各项观察指标比较情况

3 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组18.60%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

老年急性胆囊炎患者由于机体神经传导功能的不断衰退和对痛感不敏感等应激迟钝反应，在发病后往往耽误了最佳治疗时间，增加了病情的复杂性和危险性，此外，患者的脏器功能和生理、免疫能力都降低，甚至大部分患者伴有慢性内科疾病，增加了治疗的难度，麻醉、手术的风险也增高[4]。现代医学提出对于老年高危胆囊炎患者的治疗中不仅要考虑到手术的彻底性，还要注意到手术的安全性，以达到减少术后并发症的发生以获得最佳的治疗效果[5]。有文献资料显示，老年高危胆囊炎患者行急性胆囊切除术患者病死率高达20%，如果先经PTGBD治疗后会有效的降低病死率，由此可见，老年患者选择急诊手术存在很大的风险，如果能够渡过急性期后再进行手术会极大的减少死亡率和并发症的发生[6]。

根据文献资料显示，影像技术下PTGBD治疗高危胆囊炎患者效果显著，且不受患者年龄、心肺功能的影响，不仅能够有效的缓解患者的临床症状、改善体征，同时为择期行胆囊切除术提供了安全有效的手术条件，在患者转为安全期后行腹腔镜下胆囊切除术，具有微创、操作简单、安全的效果[7-8]。本研究中研究组患者彩超联合DSA引导下PTGBD，而对照组患者在DSA引导下PTGBD，研究结果显示，研究组患者手术成功率明显高于对照组，死亡率、并发症发生率、穿刺次数、穿刺透视时间、总穿刺时间以及辐射暴露剂量等指标水平均明显低于对照组均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见，彩超联合数字减影血管造影术引导胆囊穿刺引流术各穿刺指标均明显优于对照组。穿刺过程中最主要的并发症是胆道出血，主要是在穿刺时血管受损与胆道形成瘘引起的，本研究中对照组有2例患者发生出血，而研究组未见出血患者，发生这种现象的原因可能是由于研究组患者在穿刺前经彩超实时图像和术前DSA增强对比，穿刺点、穿刺深度更为准确，而且在彩超引导下可实施动态观察，精确确定位置避免损伤周围血管，而对照组来说定位的准确度就相对比较低，穿刺的次数也明显增加。虽然PTGBD在彩超和DSA引导下属于安全的操作，但是仍然存在一定的并发症，在PTGBD操作过程中要注意：穿刺路径经过胆囊穿，并经过肝组织时要避开大血管和胆管，以防胆漏和出血的发生，在穿刺成功后不要立即过快给予负压抽吸胆汁，避免胆心反射发生[9-10]。

综上所述，彩超联合数字减影血管造影术引导胆囊穿刺引流术能够提高患者首次穿刺成功率，缩短穿刺透视时间和总穿刺时间，降低X线辐射暴露剂量，提高患者手术成功率，降低并发症发生，效果显著，可推广使用。