肿瘤患者阿片类药物相关性便秘与缓泻剂应用的相关性研究

赵炳媛，姜桂春，曹银平，肖丽平，刘 凤

（辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110000）

肿瘤患者因疾病及治疗的特殊性，便秘发生率高达80%～90%［1］。基于提高患者生存质量及减轻因便秘导致的痛苦，国内外相关指南及专家共识均推荐使用缓泻剂预防及治疗便秘［2-4］。但有文献报道，长期使用刺激性泻剂易造成肠道正常蠕动和排便功能紊乱,最终形成对泻剂的依赖，一旦停药便秘立即复发,反复多次易引起大肠上皮损伤而形成泻剂性结肠，即泻药性便秘［5］。 姚健凤等［6］研究显示，长期使用缓泻剂可损伤肠肌间神经丛，导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低。吴至久等［7］研究显示，长期服用缓泻剂会加重慢传输性便秘的症状。目前，临床针对泻药性便秘的研究主要集中在功能性便秘人群［8-9］，继发性便秘患者长期服用缓泻剂是否与便秘严重程度存在一定的关联性值得探索。本研究通过探讨肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与应用缓泻剂的相关性，为临床制订规范性治疗与级联化护理干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年9月—2018年5月辽宁省肿瘤医院收治住院的阿片类药物相关性便秘的肿瘤患者。样本量的计算按照量表条目数的5～10倍，再增加20%的流失率，计算得出样本量为115例。纳入标准：①经病理和(或)细胞学确诊为恶性肿瘤；②年龄≥18岁；③应用阿片类药物继发便秘，诊断符合美国多学科工作组制订的阿片类药物相关性便秘诊断标准［10］；④自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①经病理和(或)细胞学及相关影像学诊断为由局部病变、器质性病变、肠道术后所致的肠道狭窄、肠造瘘、肠梗阻；②脊髓损伤所致神经源性肠功能紊乱者；③行直接腹盆部放射治疗者；④因精神因素或认知障碍不能配合调查者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 基本资料问卷 采用研究者自行编制的一般资料和缓泻剂应用情况问卷，问卷经5名工作10以上的肿瘤护理专家修订形成，一般资料包括性别、婚姻、年龄、身高、体质量、经济收入、职业、文化程度、西医诊断、医疗保险、转移部位、病理类型、奥施康定使用剂量、盐酸吗啡使用剂量、曲马朵使用剂量、泰勒宁使用剂量、阿片类药物口服天数以及缓泻剂的应用种类、目前用药类型、用药频率、用药天数等。

1.2.1.2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表 采用毛孟婷等［11］研制的肿瘤患者阿片类药物相关性便秘评估量表，内容包括排便规律、排便结局及药物影响3个维度，共15个条目。该量表的内容效度指数为0.850～1.000，Cronbach's α 系数为 0.852， 该量表与肠功能指数的相关系数为0.750，诊断阈值为11分，其灵敏度为94.4%，特异度为100%。量表便秘严重程度划分：11分≤轻度便秘＜18分，18分≤中度便秘≤33分，重度便秘＞33分。

1.2.2 资料收集方法 经医院伦理部门及相关科室负责人审批同意，由研究者独立完成资料收集。研究者向患者讲解问卷内容及填写要求后，由患者根据自身情况如实填写。研究者检查问卷完成情况并当场收回。对填写不全部分，研究者通过询问患者、查阅住院病历进行补充。本研究共发放问卷115份，回收有效问卷115份，有效回收率100%。

1.2.3 统计学方法 双人核对数据后录入Excel，应用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数、构成比表示。单因素分析采用秩和检验、方差分析，相关分析采用Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 115例肿瘤患者中，男56例（48.70%）、女 59 例（51.30%），年龄（58.69±9.40）岁；平均身高 （166.85±7.97）cm，平均体质量 （61.26±11.38） kg；已婚 114例（99.13%），未婚 1例（0.87%）；初中及以下学历66例 （57.39%），高中及以上49例（42.61%）；月收入 2000元及以下 39例（33.91%），月收入2001元及以上76例 （66.09%）；退休人员50例（43.48%），其他 65例 （57.52%）；城市医保 70例（60.87%），农村合作医疗 23例（20.00%），其他 22例（19.13%）；肺癌 63例 （54.78%），乳腺癌 30例（26.09%），胃癌 5 例（4.35%），其他 17例（14.78%）；无转移 11例（9.57%），有转移 104例（90.43%）；鳞癌23例（20.00%），腺癌 46例（40.00%），浸润性癌 28例（24.35%），其他 18例（15.65%）。

2.2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度的现状 115例患者的便秘总分为（27.95±8.88）分，轻度便秘 19例（16.52%）、中度便秘 66例（57.39%）、重度便秘30例（26.09%）。

2.3 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘应用缓泻剂的现状 115例患者中，应用缓泻剂的患者87例（75.65%），缓泻剂应用种类≥2种 39例（33.91%），应用润滑性泻药10例 （8.70%），应用渗透性泻药30例（26.09%），应用刺激性泻药 43例（37.39%），间断用药77例（66.96%），持续用药10例（8.70%）。 详见表1。

2.4 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与应用缓泻剂的相关性分析 见表2。

表2 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与应用缓泻剂的相关性分析 （N=115）

3 讨论

3.1 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘以中度便秘为主 本研究结果显示，115例肿瘤患者阿片类药物相关性便秘中，轻度便秘达16.52%，中度便秘达57.39%，重度便秘达26.09%，与梁小珍［12］对60例肿瘤患者阿片类药物相关性便秘的研究结果不一致。目前，国内外针对缓解阿片类药物相关性便秘的研究较多，但缺乏对阿片类药物相关性便秘严重程度的认识。且现有研究缺乏规范的评估工具、研究样本量过少是导致肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度发生率差异较大的主要因素［13］。本研究肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度主要集中在中度便秘人群，可能与部分轻度患者缺乏便秘相关知识、未及时治疗导致便秘发展到中度有关；还可能与重度便秘患者经过有效治疗与相关便秘知识的指导，由重度便秘缓解到中度便秘有关。

3.2 肿瘤患者应对阿片类药物相关性便秘存在缓泻剂应用不规范的问题 结果显示，75.65%的肿瘤患者阿片类药物相关性便秘时应用缓泻剂，低于Abramowitz 等［14］研究的 84.70%；33.91%的肿瘤患者应用缓泻剂种类达2种及以上，高于Coyne等［15］研究的24.00%；37.39%的患者使用刺激性缓泻剂，高于赵海鸣［16］研究的25.00%；66.96%的肿瘤患者间断应用缓泻剂。肿瘤患者应对阿片类药物相关性便秘存在缓泻剂应用不规范的问题。分析原因：①本研究对象多数为老年患者，其文化水平偏低，缺乏医疗知识，部分人群缺乏用药意识，导致缓泻剂应用率偏低；②本研究对象为肿瘤患者，长期口服阿片类药物后便秘程度进行性加重［17］，常规剂量或种类的缓泻剂可能无法协助排便，导致其频繁更换缓泻剂种类及随意增加剂量；③患者错误地认为便秘是一种症状而非疾病，症状缓解后常自行停药，便秘出现后再次用药，出现反复间断用药的现象。因此，医护人员应做好患者的用药指导，指导其合理、规范使用缓泻剂。

3.3 肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与应用缓泻剂存在相关性 本研究结果显示，肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与缓泻剂应用种类、用药频率、目前缓泻剂应用类型及缓泻剂用药天数呈正相关（r=0.316～0.603，P＜0.001），即缓泻剂应用种类越多、用药频率越少、缓泻剂应用类型的等级越高、缓泻剂应用天数越多，肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度越重。分析原因：首先，可能由于患者不能有效区分缓泻剂等级而频繁更换等级强的泻药 （刺激性泻药），因泻药刺激结肠Cajal间质细胞致其损伤，导致肠道传导能力减弱致便秘愈发严重［7］；其次，患者已出现的便秘症状未经缓泻剂规范治疗，使粪便在肠道内停留时间过长，反复被肠道吸收后致粪便干硬，从而导致便秘加重；再次，长期应用刺激性泻药，会反复刺激肠道而降低肠道对粪便的敏感性，使自主排便能力减弱而加重便秘，且长期使用泻药也会导致肠道电解质及菌群失调，正常排便机能被破坏而加重便秘。

4 小结

肿瘤患者阿片类药物相关性便秘严重程度与缓泻剂应用种类、目前应用类型及用药频率、用药天数呈正相关。这提示医护人员应高度重视应用缓泻剂的不良反应，针对患者不同的便秘分级进一步规范缓泻剂的不同用药标准及方法，尤其对长期便秘患者。本研究尚存在样本量局限、仅对应用的缓泻剂进行相关性分析，并未提出详细的用药指导等不足，今后研究应大样本、多中心调查阿片类药物相关性便秘患者缓泻剂的应用情况，并针对不同等级的便秘给予针对性的护理措施及健康指导，以期完善缓泻剂的用药指导规范，从而缓解肿瘤患者阿片类药物相关性便秘情况。