2016-2017年广东佛山地区某镇社区老年慢性病人群血糖与血压水平的变化分析研究

吴华锋 王怡 胡秀静 孔肖樱 朱素芬 邱爽 陈建鹏 王家骥 王皓翔(通信作者)

528234佛山市南海区狮山镇社区卫生服务中心1，广东 佛山

510080中山大学公共卫生学院2，广东 广州

510182广东省基层卫生协会3，广东 广州

随着人口增长和老龄化进程的加快，我国居民发病和死亡的主要原因已从传染病转为慢性非传染性疾病。至2017年，我国35～75 岁人群中有近一半患有高血压[1]。与此同时，糖尿病患者数量也在不断增加，我国＞60 岁的老年人糖尿病患病率已超过20%[2]。以糖尿病及高血压为代表的常见慢性病需进行连续的治疗与管理，并结合药物治疗、饮食指导、运动锻炼等，开展全覆盖式社区规范化健康管理[3-4]。研究发现，在发展中国家及中低收入地区，通过开展初级卫生保健干预与随访进行慢性病危险因素的管理，具有较优的成本效益。广东佛山地区某镇位于城乡接合部地区，自2016年起，该镇对其辖区内患有糖尿病、高血压的老年慢性病人群，开展了国家基本公共卫生服务基础上的全覆盖式社区规范化管理。本文探讨了该镇社区老年慢性病人群血糖与血压水平在1年期随访时的变化及影响因素。

资料与方法

收集2016-2017年广东佛山地区某镇3 842 名65 岁及以上糖尿病、高血压人群的基线及1年期随访健康档案资料，包括一般人口学资料、生活行为方式、健康状况等内容。

调查方法：数据由该镇社区卫生服务中心的医务人员在社区规范化管理及随访过程中收集，并经健康档案电子化数据库导出。本研究纳入的统计分析指标包括姓名、性别、年龄、身高、体重、文化程度、每周体育锻炼次数、每日饮酒次数、每日吸烟次数、空腹血糖、收缩压、舒张压。

统计学处理：数据采用SPSS 20.0 软件分析；根据变量分布类型，计数资料以(%)表示；计量资料以(±s)表示，采用t检验；采用二分类Logistic 多元回归，以2016-2017年健康指标未有改善为因变量，探讨危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本情况：2016-2017年该镇共有糖尿病或高血压患者7 553 名，其中65 岁及以上老年患者3 842名。全部老年慢性病人群中，男1 565 人(40.7%)，女2 277人(59.3%)；平均年龄(73.3±6.6)岁，其中65～69岁组(40.2%)与70～74岁组(27.0%)人数占比较多。研究人群文化程度总体偏低，63.3%仅为小学文化水平。总体人群中，66.9%的患者每周至少进行1次体育锻炼，3.2%的患者每日饮酒至少1次，9.1%为吸烟者。见表1。

表1 研究对象2016年基线信息

血糖与血压水平比较：与2016年基线相比，2017年患者空腹血糖水平、总体舒张压水平有显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；该趋势在男性与女性人群中均可见。见表2。

表2 2006年与2017年血压与血糖水平差异的单因素分析(±s)

表2 2006年与2017年血压与血糖水平差异的单因素分析(±s)

注：GLU为空腹血糖，SBP为收缩压，DBP为舒张压。

变量 总体 男性 女性2016年 2017年 t P 2016年 2017年 t P 2016年 2017年 t P GLU 6.3±1.4 5.9±0.6 9.945 ＜0.001 6.2±1.3 5.9±0.7 4.443 ＜0.001 6.4±1.9 6.0±0.6 3.461 0.001 SBP 127.1±9.2 126.9±6.8 0.576 0.565 128.4±9.9 127.5±6.7 1.196 0.233 129.3±10.5 128.0±7.4 1.563 0.120 DBP 78.2±6.1 77.3±5.8 3.570 ＜0.001 78.3±6.1 77.1±5.4 2.452 0.015 79.0±6.7 77.2±7.9 2.425 0.016

表3 2016-2017年血压与血糖水平差异的多因素分析

血糖与血压水平比较的多因素分析：与2016年基线相比，2017年慢性病健康指标未有改善的人群中，危险因素包括每周体育锻炼不足1次、每日饮酒1次或以上。见表3。

讨 论

糖尿病与高血压等慢性病需进行长期的治疗与管理，而老年慢性病患者在社区中占有较大比重。建立健康电子档案、家庭医生随访、健康教育、药物管理等措施在社区规范化管理中尤为重要[5]。

佛山地区某镇是典型的城乡接合部，老年慢性病患者的文化水平相对较低，对疾病的自我管理意识薄弱，且自我管理技能水平有限。本研究分析表明，在实施国家基本公共卫生服务项目基础上，经过建立居民健康档案、开展家庭医生随访、实施自我管理技能教育、制定个性化的健康生活方式等干预措施，与2016年基线相比，2017年人群的空腹血糖和舒张压水平有显著改善。这表明，通过1年的家庭医生服务试点工作，对于以糖尿病、高血压为代表的慢性病防控，具有积极作用。

在影响血糖及血压改善的危险因素中，体育锻炼与饮酒行为显著影响健康指标的改善。这表明在健康干预过程中，应重点关注每周体育锻炼不足1次及每日饮酒1次或以上的老年慢性病群体。

本研究分析数据来源于该镇社区卫生服务中心规范化管理的电子健康档案电子化数据库，覆盖辖区在管的全部老年慢性病人群，样本量充足，具有较好的人群外推性。另一方面，本研究的局限性在于仅选取血糖及血压作为慢性病健康状况的代表性指标，下一步将通过推进信息化建设，整合更为详细全面的健康档案[6]。在“互联网+”背景下，以慢性病防控为抓手，可更好落实慢性病患者的家庭医生服务履约[7]，从而提高患者的健康意识与能力，促进老年慢性病人群整体健康水平的提升。