家庭医生预约门诊对糖尿病管理的效果观察

陈实 贺晓丹(通信作者)

200235上海市徐汇区漕河泾街道社区卫生服务中心全科医学科，上海

慢性病患者是社区卫生服务中心的主要服务对象，患者往往需要复诊，使用预约门诊益处十分明显，我中心试点开设针对社区糖尿病患者的家庭医生预约门诊，并对部分糖尿病控制不佳患者进行由家庭医生发起的“主动式预约”，预约患者来中心进行糖尿病的管理和治疗，使家庭医生对社区患者持续健康照顾的服务模式得以更好体现，现将具体情况报告如下。

资料与方法

选取本社区居住半年以上2 型糖尿病患者250 例，年龄18～80 岁，均按照中国2 型糖尿病防治指南(2017 版)诊断，血糖控制均不达标。

排除标准：有认知障碍、精神障碍，严重心脑肾急性疾病，妊娠期糖尿病及1型糖尿病，需要调整药物。

方法：⑴开展前统一培训，通过糖尿病随访或门诊对符合条件的患者进行门诊预约，预约对象资料存档并有专人填写预约单；并在中心、站点进行预约门诊时间、工作内容、参加医生的公示。⑵预约方式除接受患者电话、现场预约外，家庭医生通过采用糖尿病随访或门诊对符合条件的患者进行“主动预约”。⑶预约门诊医生均参加过全科医生规范化培训，并且由三级医院专家专人带教，人员固定、时间固定、地点固定，方便患者复诊。⑷糖尿病预约门诊服务流程：选取患者→预约登记→按时就诊→基线情况调查→糖尿病干预→结果评估→随访管理。⑸糖尿病干预方案：①首次门诊≥40 min，并对患者进行基线调查，了解患者对糖尿病知识的了解程度，检查空腹血糖及餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)，详细体检及进行必要实验室检查，包括甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及HbA1c等；与此同时，对患者并发症发生情况进行评估，改善患者不健康生活行为方式，提供纸质个性化健康教育处方；②4周复诊，复查血糖、体重、腹围、血压，再次强化医嘱；③12 周复查空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c、腹围、体重、血脂、眼底动脉硬化情况、血压等；④2 周、6 周、8周、10周时分别对患者进行电话随访(不少于10 min)，内容包括医嘱执行情况、患者信息反馈及强化医嘱。

结 果

患者干预前后糖尿病知识掌握程度比较：干预前患者糖尿病知识得分为(5.52±1.34)分，干预后为(8.93±1.37)分，干预后得分显著高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

患者干预前后治疗依从性比较：干预后，患者依从性显著提升，依从性好的比例显著多于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)；与此同时，患者血糖控制情况得到显著改善。见表1。

表1 患者干预前后治疗依从性比较[n(%)]

患者干预前后各项指标水平比较：患者在干预后各项实验室检查指标水平显著优于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 糖尿病患者干预前后各项指标水平比较(±s)

表2 糖尿病患者干预前后各项指标水平比较(±s)

时间 空腹血糖(mmol/L) 餐2 h血糖(mmol/L) HbA1c(%) BMI(kg/m2) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)干预前 6.20±1.24 12.31±1.18 7.01±1.34 17.69±2.25 133.20±10.98 77.65±9.54干预后 7.31±1.14 9.10±2.37 6.60±1.08 19.84±3.12 141.22±12.29 84.38±10.96 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

社区卫生服务中心糖尿病预约门诊的创新点：社区卫生服务中心开展糖尿病预约门诊的目的是为糖尿病患者提供长期、连续健康照顾，以提高社区慢性病健康管理水平，同时体现家庭医生的服务内涵。保证初诊患者不少于40 min就诊时间。在就诊期间，保证医生与患者之间能够就病情进行充分沟通，对于心理障碍患者，进行必要的引导和疏导[4]，虽然初诊时间较长，但在此基础上可完善患者糖尿病管理卡和健康档案，提高复诊效率。预约方式上可由家庭医生在良好医患关系基础上发起“主动式预约”，相对稳定、预约成功率高[5-6]。研究中患者80%来自医生，通过门诊及健康档案，对符合要求的患者进行医生主动式预约，对提高患者医从性有很大帮助。

社区开展预约门诊的优点：①有助于提升复诊工作效率，使家庭医生可以有计划进行工作，有效工作时间增加。②有助于建立良好医患关系：固定医生复诊可以明显减少患者候诊时间、提升医患沟通效率。③明显提升居民对慢性病管理等公共卫生工作的感受度，社区慢性病预约门诊使慢性病管理有温度、有效率，有效提高患者依从性，可促进和谐的医患关系，从而达到慢性病管理的效果[7]。④有助于规范糖尿病的治疗和管理：通过此模式制定相关的规章制度，将糖尿病日常管理条文化、制度化，确保相关人员的各项操作有章可循，同时促进社区全科医生临床综合能力的提高。

预约诊疗服务中存在的问题：①居民预约就诊意识的形成是一个漫长过程，我国居民预约就诊意识较差，一方面预约门诊的宣传力度不够，另一方面患者对预约门诊的认同率还不高。②社区全科医生的医疗水平、数量有限，而且有些患者对预约就诊要求及期望过高，可能满足不了患者要求。③目前研究主要是通过加强管理改善生活方式达到控制血糖目的，部分患者因需要调整药物治疗方案从伦理学角度不得不进行排除，存在一定局限性。

完善预约诊疗服务的思考：①预约门诊可作为普通门诊和简易门诊的补充，适用不同需求的患者，提高医疗效率。②预约门诊的开展需要多方配合：预约门诊工作不是孤立的，需要各部门的配合及协调。③新媒体的应用可以提供更便捷的预约和宣传方式，提高履约率：通过各种途径大力宣传预约就诊的益处，逐渐改变居民的就诊习惯，逐步实现分级诊疗，首诊在社区。④契合当前社区卫生改革，提升社区卫生服务能力，着实提高居民的感受度，促进居民进行“1+1+1”组合签约。