笑气清醒镇痛在结肠镜检查中的疗效及安全性研究

唐斌 张俊 蒋波 唐友攀 李月平 王人彬 舒欧 罗华

618100四川省中江县人民医院消化内科，四川中江

结肠镜检查是消化内镜学的一项常规诊疗项目，结肠镜能清晰地观察结肠黏膜形态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查。普通结肠镜检查常常会给患者带来一定的痛苦，致使患者感到紧张和恐惧而拒绝结肠镜检查，同时普通结肠镜检查过程中患者常常痛苦不安而不能很好地配合检查，同时随着结肠息肉等癌前疾病的检出率在提高，结肠镜下治疗结肠息肉得到广泛开展，内镜下治疗也需要患者的配合。因此，无痛结肠镜检查应运而生。临床中常用的无痛结肠镜检查需要静脉麻醉，静脉麻醉药多使用丙泊酚等药物，但静脉使用麻醉药品多对人体神经中枢有一定程度的抑制作用，还可能发生麻醉药过敏反应，因而多需要在麻醉医师和心电监护下密切监护进行，且复苏时间较长。笑气即一氧化二氮，笑气清醒镇静以其起效迅速、可控性强、简单、方便、不需要麻醉医师等优势已广泛应用于妇产科分娩、刮宫、人工流产、口腔科、外科急救及儿科等领域，根据最近的一些研究，笑气清醒镇痛在结肠镜检查中的应用是目前消化病学领域的一个热点。笑气由于具有抗焦虑、镇痛、遗忘性、起效快、恢复快以及无需注射的特点而被人们乐于接受，大量的研究显示笑气作为一种医疗操作性镇静镇痛物质是安全而有效的[1]。丙泊酚静脉注射可能发生相对严重的不良反应，且全身静脉麻醉需要较高的麻醉管理水平，丙泊酚是近年来备受推崇的静脉麻醉药物，也是目前结肠镜检查术中广泛使用镇痛效果好且相对安全的麻醉剂。由于基层医院麻醉人才相对缺乏，而笑气吸入清醒镇痛不需要麻醉医师，目前尚鲜见笑气应用于基层医院的结肠镜检查术的相关研究，故本研究通过比较笑气吸入清醒镇痛和丙泊酚静脉麻醉在结肠镜检查中的疗效及安全性，探讨笑气吸入清醒镇痛在结肠镜检查中的应用价值，可为结肠镜检查方案提供一定的理论依据，从而提高结肠镜检查的效率和降低结肠镜检查的风险。

资料与方法

2018年2月-2019年4月收治接受结肠镜检查患者400 例，分为观察组和对照组，各200例。

纳入标准：腹部包块、慢性腹泻、大便习惯改变、不明原因进行性消瘦伴乏力、便血、结肠癌筛查等患者。

排除标准：①严重的慢性支气管炎及肺气肿患者。②严重的心、肺功能不全患者。③对金属过敏、癫痫或狂躁型精神病患者。④腹主动脉瘤、腹膜炎、肠穿孔、广泛肠粘连等患者。

研究方法：行结肠镜检查前向患者讲解两组镇痛的优点和注意事项以及可能出现的相关并发症，并履行检查知情同意手续。仪器设备：采用笑氧混合气体吸入镇静镇痛设备，笑气采用瓶装，氧气采用中心供氧，通过调节笑气、氧气浓度来控制笑氧混合气体的浓度，自动监护仪，结肠镜检查仪。所有纳入本研究的患者均禁食8 h以上。观察组采用笑气清醒镇静下结肠镜检查，患者采用左侧卧位，将面罩固定于口鼻之上，嘱其深呼吸纯氧1 min，然后逐渐增加吸入气体内笑气的含量，第1 min 为25%左右，然后每隔1 min 增加5%～10%，最后控制将笑气浓度控制在60%左右，患者出现嗜睡并且呼唤其名字能够苏醒的状态下，开始进行结肠镜检查。操作过程中应仔细观察患者镇静情况，并根据镇静的强度随时调整笑气的含量百分比。检查至回盲部或不能继续进行时停止笑气吸入，给予持续氧气吸入，所有操作结束后，停止笑气吸入，摘除面罩。对照组经静脉缓慢注射丙泊酚1.5 mg/kg至患者睫毛反射消失，患者对呼唤无应答后开始全身麻醉下的结肠镜检查，我院麻醉科麻醉医师根据患者的麻醉情况来决定患者丙泊酚的用量。所有患者均不使用镇静解痉剂等药物，并由固定的具有多年经验的内镜医师和护士操作。本研究参考WHO疼痛程度分级标准[2]，0级：无痛或稍感不适；Ⅰ级：轻微疼痛可忍受；Ⅱ级：明显疼痛仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛不能忍受，大喊大叫。疼痛为0级、Ⅰ级认为有效；Ⅱ级、Ⅲ级认为无效。本研究通过WHO疼痛程度分级标准来评估笑气吸入和丙泊酚的镇痛疗效，同时通过监测结肠镜检查前后的心率、血氧饱和度、血压等指标来评估笑气吸入和丙泊酚的安全性。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。计数资料的正态性检验运用Kolmogorov-Smirnov正态性检验，正态分布资料应用t检验，偏态分布资料用Mann-Whitney U 秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

共收收集结肠镜检查患者400 例的临床资料，观察组实施笑气清醒镇痛；对照组实施丙泊酚静脉麻醉。观察组男105 例，女95 例，平均年龄(48.10±15.79)岁。对照组男101例，女99例，平均年龄(49.21±14.92)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

两组血压、心率、血氧饱和度及结肠镜操作时间比较：两组检查前血压、检查后血压、检查前心率、检查后心率、检查前血氧饱和度及结肠镜操作时间均经过方差齐性检验(P＞0.05)，上述变量属于正态分布资料，进一步进行两组间上述变量的t检验，上述变量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组检查后血氧饱和度的正态性检验的Z=6.602，P=0.000，提示检查后血氧饱和度为偏态资料，两组间进一步进行秩和检验，观察组和对照组的检查后血氧饱和度的中位数均为0.97，但两组间检查后的血氧饱和度比较，差异有统计学意义(Z=-3.629，P=0.000)。此外，本研究400例患者中患者由于直肠癌、结肠癌术后肠段解剖位置改变未能完成全结肠检查4例，见表1。

镇痛效果方面的比较：在镇痛的有效率方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

不良反应方面的研究结果：观察组头晕14 例；恶心呕吐7 例；嗜睡4 例；幻觉1 例；躁动4 例；手足麻木2 例；腹胀腹痛12例。对照组心率明显下降(＜40次/分)3 例；血氧饱和度明显下降12 例；呼吸抑制2 例；呃逆8 例；恶心呕吐29例；腹胀腹痛9 例。本研究中，我们将血氧饱和度下降、心动过缓、呼吸抑制等视为相对严重的不良反应，观察组的相对严重不良反应发生率为0，而对照组的相对严重不良反应发生率为8.5%；与对照组相比较，观察组相对严重的不良反应发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=17.755，P＜0.05)。

讨 论

笑气为无色、有甜味的惰性无机气体，笑气能够通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生镇痛镇静的药理作用。笑气对呼吸系统无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、脑及肝肾等无不良影响。笑气吸入体内后显效快，30～50 s 即产生镇痛作用，停止吸入后2～4 min 大部分即可经肺排出体外，作用消失。其最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱，质量分数为30%～50%或亚麻醉质量分数＞80%才有麻醉作用[3]。笑气作为一种吸入性麻醉剂，具有止痛和抗焦虑的效果，它不受患者心肺功能、年龄段影响，费用较低、无需考虑麻醉药物过敏等不良反应，术中、术后不适症状轻，复苏快，也无需家属陪同且不影响当日患者其他活动。大量的研究显示，笑气作为一种操作镇静镇痛物质是安全而有效的。笑气目前已在临床上作为一种静脉麻醉替代或者补充方案应用于消化内镜诊治中[4-5]。

笑气吸入在结肠镜检查中是安全有效的，结肠镜检查过程中应用笑气吸入镇痛能够有效减轻患者的疼痛感，提高检查依从性，且有助于稳定患者的血压变化[6]。王奂生等研究发现笑气吸入用于结肠镜检查的镇痛效果好，操作简便、无创，而且安全有效[7]。一项纳入542 例研究对象的Meta 分析发现，在无痛肠镜检查中，笑气麻醉具有清醒时间短、恢复快、无呼吸循环抑制等优点，与丙泊酚有相同的镇静镇痛效果。笑气麻醉是较安全有效的方法，尤其适用于丙泊酚静脉麻醉禁忌证患者[8]。对于那些静脉麻醉高风险的患者，陈福元等研究发现笑气镇静下用于胃肠镜检查静脉麻醉高风险人群能够有效避免常规胃肠镜检查所导致的心动过速的发生，患者耐受力好，值得临床应用[9]。Maslekar 等研究发现笑气在结肠镜检查中缓解疼痛和术后复苏方面均优于咪达唑仑与芬太尼联用组[10]。本研究发现，观察组和研究组镇痛有效率方面的差异无统计学意义，同时发现与对照组相比较，观察组相对严重的不良反应发生率较对照组低，且差异具有统计学意义。综上所述，本研究的结果与其他研究的结果一致，可见笑气在结肠镜检查中具有良好的镇痛效果和安全性。

丙泊酚是近年来备受推崇的静脉麻醉药物，其具有起效快及诱导平稳的特点，具有一定的镇痛作用，目前丙泊酚已经广泛应用于结肠镜检查术。丙泊酚通过激活γ-氨基丁酸(GABA)受体-离子复合物，其既可以通过增强中枢抑制性神经传导，也可以通过抑制中枢兴奋性神经传导而发挥麻醉作用[11]。目前静脉注射丙泊酚在结肠镜检查中的麻醉效果较好。丙泊酚目前在结肠镜的检查中广泛使用，但是患者一直处于全麻状态，且丙泊酚可能发生心率下降、呼吸抑制、血氧饱和度下降等相对严重并发症。本研究发现丙泊酚组出现了相对严重的并发症如下：心率明显下降(＜40次/分)3 例；血氧饱和度明显下降12 例；呼吸抑制2 例。但上述相对严重不良反应经过吸氧、阿托品提升心率、托下颌以解除舌根后坠引起的呼吸道梗阻等处理后均完全缓解。

笑气的不良反应包括短暂的头晕、定向障碍、失去平衡、记忆及认知障碍和下肢乏力，这可能发生跌倒。由于笑气可导致组织缺氧，就可能发生一些致死性事件。过量或持续吸入笑气可抑制人体对维生素B12的代谢，起初可导致手指麻木感，进一步可能导致周围神经病变和巨细胞性贫血[12]。大量的研究显示，在临床某些操作或治疗中应用笑氧混合气体是安全有效的，但仍需要警惕其不良反应的发生，每个人对笑气的反应具有差异性，一旦有上述不良反应的发生，应及时减少或停止吸入笑气，以防止意外。本研究中笑气吸入组少数患者出现头晕、恶心呕吐、嗜睡、幻觉，在及时吸氧，及时减少或停止吸入笑气后均完全缓解，笑气吸入组均无相对严重的不良反应。但需要提出的是，笑气在结肠镜检查术的管理中需要护理的密切配合。陈莺等研究发现笑气镇静、镇痛用于胃肠镜诊治是有效的，规范的护理有助于提高其安全性[13]。本研究的结果与目前多数研究的结论一致，笑气近来在结肠镜检查中具有良好的镇痛效果和安全性，操作方便简单，值得临床推广应用。

表1 两组血压、心率、血氧饱和度及结肠镜操作时间(±s)

表1 两组血压、心率、血氧饱和度及结肠镜操作时间(±s)

临床表现 笑气组 丙泊酚组 t/Z P结肠镜操作时间(min) 8.75±1.899 8.97±1.753 -1.231 0.219检查前心率(次/min) 73.37±9.346 73.98±9.570 -6.415 0.519检查后心率(次/min) 75.08±10.518 73.95±9.721 1.121 0.263检查前收缩压(mmHg) 124.97±11.104 123.72±10.644 1.149 0.251检查前舒张压(mmHg) 69.12±8.625 69.87±8.744 -0.864 0.388检查后收缩压(mmHg) 124.01±11.300 122.48±11.282 1.355 0.176检查后舒张压(mmHg) 69.78.43±8.482 69.27±7.405 0.641 0.522检查前血氧饱和度(%) 0.9727±0.014 0.9736±0.016 -0.423 0.673检查后血氧饱和度(%) 0.9700 0.9700 -3.629 0.000

表2 两组间镇痛有效率的比较[n(%)]