HoLEP与TURP治疗大体积前列腺增生临床效果对比观察

刁磊，胡青林，采有金，杨瑜

(1 滁州市中西医结合医院，安徽滁州239000；2东南大学附属中大医院)

前列腺增生是泌尿外科临床常见的良性前列腺疾病，手术是目前临床治疗的常用方法；对于较小体积的前列腺增生，经尿道前列腺电切术(TURP)是金标准手术方式[1]；但对大体积前列腺增生(≥80 mL)行TURP不仅对手术技巧要求高，且存在手术时间长、术中冲洗量较多以及术中、术后出血等问题[2,3]；而且大体积前列腺增生患者多为高龄老年人，对手术的耐受力较差，面临的手术风险较高[4]。近年来，经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)在临床开始应用。由于其确切的止血及切割效果，在大体积前列腺增生的治疗中可能具有一定优势[5]。2016年1月～2018年12月，我们对比观察了HoLEP及TURP治疗大体积前列腺增生的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经滁州市中西医结合医院伦理委员会批准，选取同期本院收治的大体积前列腺增生患者。纳入标准：①符合《外科学》中前列腺增生诊断标准[4]；②经直肠指检、B超检查证实增生体积≥80 mL；③均有尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、尿潴留等病史,国际前列腺症状评分(IPSS)﹥7分，最大尿流率(Qmax)﹤15 mL/s。排除标准：①合并尿路外口狭窄；②合并神经源性膀胱、不稳定膀胱；③合并前列腺癌；④合并逼尿肌无力；⑤合并严重心脑血管疾病；⑥合并精神异常；⑦存在手术禁忌证；⑧合并凝血功能障碍；⑨合并严重肝肾功能不全。共收集符合标准患者84例，将其随机分为HoLEP组及TURP组各42例。HoLEP组年龄(69.5±13.5)岁，前列腺体积(89.72±4.26) mL，病程(5.98±1.32)年； TURP组年龄(70.5±12.5)岁，前列腺体积(88.39±4.96) mL，病程(5.76±1.28)年。两组年龄、病程及前列腺体积具有可比性，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 TURP组常规术前准备后行TURP治疗。采用德国狼牌电切镜，设置输出功率为180～240 W，电切功率为60 W，灌洗液为5%葡萄糖溶液。根据前列腺增生病灶实施手术操作：两侧叶增生明显者首先在膀胱颈5点或7点位置切开至包膜，沿包膜切除侧叶、中叶组织，中叶增生明显者首先切开中叶至膀胱颈，与膀胱三角区齐平，再按上法切除。冲洗清除前列腺组织碎片，放置三腔气囊尿管行短时牵拉，持续进行膀胱冲洗。HoLEP组常规术前准备后在硬腰联合麻醉下实施HoLEP，手术采用截石位。手术仪器为美国Coherent公司大功率钬激光系统，功率80～100 W，灌洗液为0.9% NaCl溶液。尿道置入内窥镜(F26，德国STORZ)，工作通道置入550 μm钬激光光纤；常规探查膀胱及尿道内解剖标志，在5点位置和7点位置自膀胱颈向精阜方向切开至外科被膜；然后在两条标志沟内横向切割，镜鞘配合分离；剜除前列腺中叶部分，将破碎组织推入膀胱。在12点位置切开标志沟至外科背膜，自两侧向中间剜除两侧叶，破碎组织推入膀胱；创面止血后绞碎膀胱内前列腺组织，冲洗清除前列腺组织碎片；放置三腔气囊尿管行短时牵拉，持续进行膀胱冲洗；术后不适症状，对症处理。

1.3 观察指标 观察患者术中及术后恢复情况(手术时间、Hb下降水平、术后膀胱冲洗时间、留置导管时间及住院时间)及术后膀胱痉挛发生次数、持续时间及疼痛强度(VAS评分)，比较术前及术后3个月患者IPSS、生活质量指数(QOL)、残余尿量(PVR)、Qmax变化。QOL评分越高，生活质量越差。

2 结果

2.1 两组术中及术后恢复情况比较 与TURP组比较，HoLEP组手术时间短、Hb下降水平小，术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间及住院时间短(P均﹤0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后恢复情况比较

注：与TURP组比较，*P﹤0.05。

2.2 两组术后膀胱痉挛发生情况比较 与TURP组比较，HoLEP组膀胱痉挛发生次数少、持续时间短、疼痛程度低(P均﹤0.05)。见表2。

表2 两组术后膀胱痉挛发生情况比较

注：与TURP组比较，*P﹤0.05。

2.3 两组手术前后IPSS、QOL、PVR、Qmax变化 术前，两组IPSS、QOL、PVR及Qmax差异均无统计学意义；术后3个月，两组IPSS、QOL及PVR均较术前降低而Qmax较术前升高(P均﹤0.05)，而且HoLEP组变化大于TURP组(P均﹤0.05)。见表3。

3 讨论

前列腺增生是老年男性的常见疾病，且随着年龄的增长其发病率逐渐升高；对于严重的前列腺良性增生，手术切除是有效的治疗方法，能够解除患者下尿路症状、改善其生活质量[6]。TURP在电切镜辅助下操作，术中可清晰地观察到各种组织标志，操作更精细，电切组织速度较快，手术创伤相对小，术后创面更易于愈合，是目前治疗体积较小良性前列腺增生的标准术式[7,8]。大体积的前列腺增生临床仍多以传统开放性手术或腹腔镜下手术为主，但术中创伤大、出血多，不利于患者术后康复[9]，尤其是高龄老年患者。在部分TURP技术成熟的单位，大体积前列腺增生仍可采用TURP治疗[10,11]，但术中存在操作难度大、手术时间过长、出血过多以及长时间膀胱灌洗增加发生TURP综合征的风险。

表3 两组手术前后IPSS、QOL、PVR、Qmax比较

注：与TURP组同时点比较，*P﹤0.05；与同组术前比较，#P﹤0.05。

近年来，钬激光前列腺剜除术在临床开始应用。钬激光的能量作用深度较小(约为0.4 mm)，在对组织有效爆破切割的过程中，能够对深部的组织进行凝固，减少继续切割的出血[12,13]；在沿前列腺腺体薄弱处进入外科背膜间隙后，结合内窥镜套管的推拨技术，利用钬激光对背膜上的血管及间隙组织进行凝固和切割，能有效进行止血和沿着间隙分离，而不损伤背膜外的血管及神经，更易对腺体进行剜除，而且组织凝固效果更为可靠，极少出现术后创面出血的情况，手术更为安全[14]。

本研究结果发现，对于大体积前列腺增生患者，HoLEP组手术时间短、术后Hb下降较少，说明术中出血较少；TURP组手术时间长、出血较多，与电切过程中在腺体内切割更容易出血，术中需要反复电凝止血等因素有关。术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间及住院时间HoLEP组均短于TURP组，与HoLEP术中创面凝固更为可靠有关。HoLEP术后发生膀胱痉挛次数、时间及疼痛程度均低于TURP组，与HoLEP切除的前列腺体积更大，尿道前列腺解剖学位置空虚[15]，膀胱颈部的压力相对较小，而且术后出血风险较小，导尿管气囊给予的压力相对较低等因素有关[16]。两组术后IPSS、QOL、PVR及Qmax均较术前明显改善，但HoLEP组要明显优于TURP组,说明采用HoLEP切除前列腺后，尿道梗阻症状解除更为彻底，患者的排尿功能及膀胱功能均能得到更好的改善，患者的生活质量也得到明显提高。因此，我们认为HoLEP治疗大体积前列腺增生较TURP手术更安全，能够有效改善大体积前列腺增生患者的临床症状，提高其生活质量，具有更好的临床效果。