四畔理论指导下八味箍围膏治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡效果观察

王彬，张筱杉，赵亚男，张玉冬，刘明

(山东中医药大学附属医院，济南250014)

糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病最为严重的并发症之一，15%～25%糖尿病患者会罹患此并发症[1]。世界上每30 s就有1人因DFU而截肢[2]，糖尿病合并严重肢体缺血患者5年病死率高达30%[3,4]。中医中药治疗DFU有独特优势，其中以中医外治疗法颇具特色。相比内服给药，外用药物可直接作用于溃疡局部，疗效显著。对于溃疡局部的治疗而言，大多以疮面用药为主，疮周用药罕见；但疮周症状的改善是疮面愈合过程中重要的环节，应当予以更多重视。四畔理论由刘明教授首次提出，并根据疮疡用药规律研制出八味箍围膏。本研究拟通过观察治疗前后疮面及疮周变化，探究八味箍围膏对湿热毒盛型DFU的促愈作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集山东中医药大学附属医院周围血管病科2016年1月～2018年1月住院治疗的DFU患者。纳入标准：①符合1995年10月中华医学会制定的糖尿病足诊断标准；②湿热毒盛型参考《糖尿病足中医诊疗标准》和《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[5]中脱疽的辨证分型标准制定；③年龄20～80岁；④Wagner分级Ⅰ～Ⅳ级；⑤签署知情同意书。排除标准：①治疗中改行下肢动脉介入治疗；②对八味箍围膏过敏；③提前出院。共选取湿热毒盛型DFU患者64例，采用随机数表法分为箍围组、对照组各32例。箍围组男20例、女12例，年龄(66.31±9.15)岁，Wagner分级Ⅰ级3例、Ⅱ级23例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例；对照组男20例、女12例，年龄(63.63±9.69)岁，Wagner分级Ⅰ级2例、Ⅱ级22例、Ⅲ级7例、Ⅳ级1例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组性别、年龄、Wagner分级具有可比性。

1.2 八味箍围膏制备方法 八味箍围膏：大黄45 g，黄柏45 g，白芷45 g，当归15 g，儿茶15 g，血竭12 g，乳香12 g，冰片3 g。超微粉碎后过100目筛，另取香油及凡士林适量加热至熔，搅匀调制成软膏。

1.3 治疗方法 两组均采用统一的内科对症治疗，包括控制血糖，对于疮面感染者使用抗生素，血塞通等活血化瘀药品改善肢体血循环，口服中药四妙勇安汤加味日1剂。两组均采用外科常规的清创换药术，遵循制定的清洁换药标准化流程，由患者的主管医师负责换药，疮面均外敷硫酸庆大霉素纱布。箍围组以八味箍围膏外敷疮面周围红肿处，敷药范围要超过整个色红/肿胀/发热的范围约1 cm处，膏剂厚度约2 mm，无菌纱布包扎，每日换药1次。对照组以生理盐水外涂患肢的红肿处，敷药范围同箍围组，无菌纱布包扎，每日换药1次。

1.4 疮面及疮周观察方法 于治疗前及治疗后第10、20天，观察疮面及疮周情况。

1.4.1 疮面缩小率 于治疗前、治疗后第20天用相机拍摄记录，输入Image J软件得出疮面面积。疮面缩小率=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%。

1.4.2 疮面色泽 参考《实用伤口护理学》[6]所列伤口评估表评分：4分为紫暗或苍白色，3分为暗红色，2分为淡红色，1分为红润。疮面及疮周变化：观察疮面及疮周色泽、肿势，采用证候积分评价。

1.4.3 疮周色泽 参考《糖尿病足溃疡Ⅱ～Ⅳ期中医综合外治方案(草案)》中的标准评分[7]：4分为焮红发亮，3分为紫暗，2分为潮红，1分为如常。

1.4.4 疮周肿势 参考《糖尿病足溃疡Ⅱ～Ⅳ期中医综合外治方案(草案)》中的标准评分[7]：4分为肿胀严重，出现水疱；3分为肿胀明显，皮纹消失；2分为轻度肿胀，皮纹尚存；1分为无明显肿胀。

1.5 临床疗效评价方法 参考《中医病证诊断疗效标准》中的疾病疗效评价标准[5]：临床痊愈为疮面愈合；显效为疮面缩小率≥75%；有效为疮面缩小率≥25%；无效为疮面缩小率<25%。临床治愈、显效、有效均判为有效，计算显愈率及总有效率。

1.6 用药安全性评价方法 局部用药治疗前后检测血常规、尿常规、肝肾功能，记录疮面及疮周有无瘙痒、斑疹等过敏现象。

2 结果

2.1 两组疮面面积及疮面缩小率比较 见表1。

表1 两组疮面面积及疮面缩小率比较

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

2.2 两组疮面色泽比较 见表2。

2.3 两组疮周色泽比较 见表3。

2.4 两组疮周肿势比较 见表4。

表2 两组疮面色泽比较(分，

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗第10天比较，△P<0.05。

表3 两组疮周色泽比较(分，

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗第10天比较，△P<0.05。

表4 两组疮周肿势比较(分，

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗第10天比较，△P<0.05。

2.5 两组临床疗效比较 治疗第20天，箍围组临床痊愈8例、显效10例、有效9例、无效5例、显愈率56.25%、总有效率84.38%，对照组临床痊愈4例、显效5例、有效14例、无效9例、显愈率28.13%、总有效率71.88%，箍围组显愈率、总有效率均高于对照组(P均<0.05)。

2.6 两组用药安全性比较 局部用药治疗前后，两组血常规、尿常规、肝肾功均无异常变化；箍围组3例疮面及疮周有轻度瘙痒、斑疹等过敏现象，对症处理后消失。

3 讨论

DFU发病原因复杂，除肢体缺血症状外还存在神经病变，轻者导致感觉迟钝、足底肌肉及足弓功能改变，重者引起足畸形、压力性溃疡导致截肢，合并感染者可导致脓毒血症危及生命[8,9]。DFU常常表现为膝下3支动脉的狭窄、闭塞及微循环病变，远端无流出道，介入治疗开通难度大，成功率远远低于髂股动脉病变；少数患者开通后因为再灌注损伤导致迅速截肢，多数患者面临弹性回缩、短期再闭塞等难题[10]。《黄帝内经》中即有“脱疽病”记载，包括现代医学中血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、下肢动脉硬化等动脉疾病，通过中药内服加外治法治疗“脱疽病”可取得一定效果。石慧青等[11]应用生肌象皮膏通过增强糖尿病大鼠溃疡肉芽组织中成纤维细胞生长因子(bFGF)的表达，有效促进疮面愈合。李文惠等[12]应用紫朱软膏治疗DFU大鼠疮面取得良好效果，并运用高通量测序技术检测出5种miRNAs于治疗前后有显著性差异，为从基因层面研究中医药促进糖尿病溃疡提供了可能。

四畔是中医学对疮疡周围情况的描述，在《刘涓子鬼遗方》中即有记载，书中描述: “下焦发为流注虚损之候……四畔浮肿，相并伏硬，色青黑。”四畔理论最早是由山东省中医院周围血管病科刘明教授提出，指通过病灶四畔的特征，辨识不同疾病、不同证候及其善恶顺逆转归，并通过四畔用药调控疮周病理变化进行治疗的诊疗理论。目前，四畔理论在国内中医外科界广泛应用，用于周围血管常见病的诊治，尤以闭塞性动脉硬化症坏死期、DFU的四畔辨证最为突出，可用于指导疮面的清创时机、决定疮面的清创方式及范围。

祖国医学认为，湿、热、瘀、毒为DFU主要病理基础。基于四畔理论，刘明教授根据多年的临床经验，并结合前期大量关于疮疡四畔用药规律信息挖掘，研制出具有清热燥湿、活血敛疮生肌功效的八味箍围膏，适用于湿热毒盛型疮疡的疮周。八味箍围膏中大黄、黄柏清热泻火、解毒祛瘀，白芷、当归活血生肌止痛，儿茶、血竭、乳香活血生肌、收湿敛疮，冰片消肿止痛。临床观察发现，应用八味箍围膏后疮周皮温恢复正常，皮色紫暗好转，疼痛减轻，疮周红肿减轻，浅静脉较前充盈，营养障碍征有所改善，此时坏死区与周围组织有清晰的分界线并有自然脱落趋势时，为理想的清创时机。但四畔的变化是一个动态的过程，正因为四畔的不断变化和发展，四畔能及时反映疮疡的病理变化及病情的转归。因此，只有改善四畔的状态，才利于疮面的好转，控制感染的扩散，防止坏疽范围的扩大，避免因清创不当而致残、致死。四畔理论还广泛应用于周围血管其他疾病诊疗，赵亚男等[13～15]系统整理四畔理论在臁疮诊治中的应用，分析了不同证型的臁疮疮周微循环指标，使臁疮的四畔辨证更加细致、深入，在四畔理论指导下治疗臁疮取得满意疗效。

本研究结果显示，与对照组比较，箍围组疮面面积缩小、疮面缩小率升高，疮面色泽及疮周色泽、肿势评分降低；箍围组显愈率、总有效率均高于对照组，局部用药治疗前后血常规、尿常规、肝肾功均无异常变化。这表明四畔理论指导下应用八味箍围膏能显著改善湿热毒盛型DFU的疮面、疮周色泽和疮周肿势，促进疮面愈合，且无明显不良反应。针对糖尿病足高发病率、高致残率，如何做到早期预防和有效治疗，糖尿病足联盟提出了多学科联合团队诊疗与管理，建立多学科合作和糖尿病血管病综合管理与服务平台，此举措对下肢缺血及感染的治疗至关重要。依托糖尿病血管病综合管理与服务平台，可将患者服务需求与分层次医疗资源、科研资源、医疗技术资源有效地衔接起来。形成的新型服务模式是典型的健康服务和信息消费服务，同时实行专科疾病诊疗与疾病管理一体化，有助于专科病例跨区域协同和转诊。在此形势下，中医药应充分发挥辨证施治、外治法等自身优势，有效降低糖尿病足发病率及致残率，积极改善糖尿病患者的生活质量，减轻家庭及社会负担。