早期外周血NSE、CRP及D-二聚体水平检测与颅脑损伤患者临床预后的关系

解美玲，白剑刚

(1 青海省人民医院，西宁810007；2 格尔木市妇幼保健计划生育服务中心)

颅脑损伤能导致患者致残风险上升，尤其是高龄或者合并有其他高危因素的患者[1, 2]。临床上对于颅脑损伤临床预后的早期预测，能在疾病的诊疗方案制定及高危患者的出院随访方面发挥作用。血清学细胞因子的检测，能为颅脑损伤的诊疗提供定量化参考指标。在神经细胞或者脑组织损伤过程中，神经元特异性烯醇化酶(NSE)释放增加，从而导致外周血NSE水平上升[3]；C反应蛋白(CRP)是炎性相关因子，其能通过诱导中性粒细胞激活，增加对于神经细胞的炎性损害，促进颅脑损伤患者病情恶化[4]；D-二聚体(D-D)是反映凝血功能紊乱的指标，D-D上升能加剧微血栓的形成，促进凝血功能紊乱，从而影响脑血管疾病的临床结局[5]。2015年1月～2018年1月，我们检测了140例颅脑损伤患者入院48 h内患外周血NSE、CRP及D-D水平，并分析外周血NSE、CRP及D-D水平与颅脑损伤患者临床预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期青海省人民医院收治的颅脑损伤患者。入选标准：①患者有明确的颅脑外伤病史，入院后经CT、MRI检查确诊；②受伤后12 h内入院接受神经外科治疗；③入院时GCS≥3分；④患者的救治过程、结局及术后3个月随访资料完整清楚；⑤本研究符合《赫尔辛基宣言》相关医学伦理规定，对研究对象的各项资料保密。排除标准：①颅内肿瘤；②重大基础性疾病(脑梗死、心肌梗死、恶性肿瘤等)；③伴其他部位的损伤(全身多处骨折、重要脏器损伤、失血性休克)。共选取符合标准患者140例，根据患者治疗3个月后的格拉斯哥预后评分(GOS)将其分为预后良好组104例(GOS≥4分)、预后不良组36例(GOS≤3分)。良好组男62例、女42例，年龄(39.6±13.3)岁，BMI为23.4±2.0，GCS 3～5分14例、>5分90例，颅内血肿量≥50 mL 32例、<50 mL 72例，血肿位于硬膜下55例、硬膜外37例、硬膜内12例，脑挫裂伤单发72例、多发32例；不良组男27例、女9例，年龄(40.0±12.8)岁，BMI为23.1±2.4，GCS 3～5分22例、>5分14例，颅内血肿量≥50 mL 23例、<50 mL 13例，血肿位于硬膜下8例、硬膜外13例、硬膜内15例，脑挫裂伤单发17例、多发19例。两组除性别、年龄、BMI外，其余指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

1.2 外周血NSE、CRP及D-D检测方法 患者入院早期(48 h内)，采用一次性静脉血采集器进行肘部静脉血采集，采集5 mL静脉血后自然放置。采用杭州精密仪器公司生产的BIOSYS-2008全自动生化检测仪器进行血清CRP、血浆D-D检测，配套试剂盒购自北京博奥森生物公司；采用贝克曼库尔特公司UniCel DxI 800免疫发光仪器进行血清NSE检测，配套试剂盒购自北京九强生物公司。

2 结果

2.1 两组入院早期外周血NSE、CRP、D-D水平比较 入院后48 h内，预后不良组外周血NSE、CRP、D-D水平高于预后良好组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组入院早期外周血NSE、CRP、D-D水平比较

注：与预后不良组比较，*P<0.05。

2.2 早期外周血NSE、CRP、D-D水平与颅脑损伤患者预后的关系 Logistic回归分析显示，患者入院时GCS降低、血肿量较大及早期外周血NSE、CRP、D-D水平升高是患者预后不良的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

表2 影响颅脑损伤患者预后的危险因素分析结果

3 讨论

车祸、斗殴或其他机械性应力损伤，能够通过物理性损伤，造成脑组织缺血性坏死，最终影响到颅脑损伤的临床结局[6]。颅脑损伤在不同年龄阶段或者不同群体中均可发病，其临床预后受到脑组织损伤范围、脑出血情况及患者的基础性合并症等因素影响[7,8]。对颅脑损伤患者临床预后的影响因素进行分析，能为临床上颅脑损伤的早期预防和治疗提供参考依据。颅脑CT能够在颅脑损伤的诊断过程中发挥作用，但其对于颅脑损伤临床预后并无显著的评估价值；同时颅脑CT无法短期内进行定量化分析和随访，缺乏可靠的预测作用。在血清学细胞因子中，虽然S100B蛋白能够在颅脑损伤的预后评估中发挥作用，但其评估颅脑损伤的假阳性率>35%，对于颅脑损伤的评估特异性较低[9,10]。本研究对于颅脑损伤患者外周血NSE、CRP、D-D的检测分析，能够为颅脑损伤的病情预后评估提供新的参考性指标。

在神经细胞或者脑组织氧化应激性损伤或者炎症损伤过程中，NSE表达可明显上升。NSE水平上升能反映脑组织的损伤程度，并能反馈性诱导神经元鞘膜的损伤，影响神经细胞的修复过程。CRP是炎性相关蛋白，其对于下游NF-κB信号通路的激活，能加剧下游IL-6的上调，促进脑组织的炎性损害[11, 12]。D-D是反映纤维蛋白原降解的指标，其水平上升能够反映脑血管凝血功能亢进程度；微血栓的形成能够显著影响D-D水平，促进脑组织的缺血性改变[13]。NSE在颅脑损伤患者中的表达已经得到了较多研究者的证实，认为其与脑损伤的发生及病情演变有关[14]，但对于CRP、D-D的研究不多。

本研究发现，预后不良组GCS、颅内血肿量、血肿位置、脑挫裂伤范围高于预后良好组，差异有统计学意义，表明脑组织损伤或者脑血肿等因素对于颅脑损伤的临床结局有影响。这主要由于GCS、颅内血肿量、血肿位置等因素，能够直接影响到脑组织的损伤程度，直接影响到神经细胞的缺血性坏死程度。本研究重点探讨了外周血NSE、CRP、D-D水平变化，发现预后不良组外周血NSE、CRP、D-D水平高于预后良好组，差异有统计学意义，表明高水平NSE、CRP、D-D能影响到颅脑损伤的临床结局。NSE上升与临床预后的关系，主要在于NSE能够反映神经细胞凋亡程度，反映神经元细胞鞘膜组织的分解程度；CRP上升与临床预后的关系，主要在于其能通过诱导单核细胞或者粒细胞的激活，最终促进脑组织的炎性损害；而D-D的上升，则能够加剧凝血-抗凝平衡的紊乱，促进了脑出血性疾病的发生风险，最终影响到颅脑损伤患者的临床预后。部分研究发现，在颅脑损伤病死者或者合并严重并发症的患者中，NSE水平可随病情加重而显著上升[15]。本研究多因素分析可见，GCS降低、血肿量较大及早期外周血NSE、CRP、D-D水平升高是患者预后不良的独立危险因素。由此可见，颅脑损伤预后不良患者外周血NSE、CRP及D-D明显上升，早期检测NSE、CRP及D-D水平对于指导颅脑损伤患者的治疗及评价预后具有一定的价值。因此，临床上对于外周血NSE、CRP、D-D水平明显上升的颅脑损伤患者，应早期进行临床干预，包括抗凝、神经营养、高压氧治疗等措施，最终改善颅脑损伤患者的临床预后。