延续性护理联合心脏康复运动训练在行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的应用效果及其对心功能的影响

席小红，沈霖，丁小娟

急性心肌梗死是临床上常见的一种心血管疾病，是由于冠状动脉，出现完全或不完全栓塞诱发的心肌缺血。急性左心衰竭是肺静脉压骤然升高和/或心搏出量迅速下降而引起的急性肺淤血综合征，是急性心肌梗死的常见并发症［1-2］。急性心肌梗死并左心衰竭起病急、预后差，若患者不能及时得到有效的治疗，则会严重威胁其生命安全［3］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死的主要治疗手段，具有确切的临床疗效且安全性较高［4］。多项研究指出，心肌梗死患者行PCI 后易因情绪、血压、血糖及不良生活习惯等原因而出现复发［5-7］。因此，对行PCI 的心肌梗死患者予以正确、有效的护理干预和运动干预有利于改善预后。本研究旨在分析延续性护理联合心脏康复运动训练在行PCI 的急性心肌梗死并左心衰竭患者中的应用效果及其对心功能的影响，为急性心肌梗死治疗提供更多的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年5 月淮安市第二人民医院收治的急性心肌梗死并左心衰竭患者60 例。纳入标准:（1）年龄39～73 岁；（2）符合美国心脏病学会和美国心脏病协会发布的急性心肌梗死、左心衰竭的相关诊断标准［8］，且经临床诊断及辅助检查证实；（3）具备PCI 的手术指征。排除标准:（1）合并恶性肿瘤及其他严重恶性疾病者；（2）PCI 后血流动力学不稳定或Killip 分级［9］Ⅱ～Ⅳ级者；（3）因合并慢性肺疾病或神经系统疾病而无法进行康复运动者；（4）合并严重精神障碍，无法配合研究者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组30例。两组患者性别、年龄、梗死部位、Killip 分级、合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经淮安市第二人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后均完善相关检查，并行急诊或择期PCI。对照组患者实施常规围术期护理干预措施，包括常规生命体征监测、药物指导、饮食运动指导、健康教育及出院随访等。观察组患者在对照组基础上予以延续性护理联合心脏康复运动训练，具体内容如下。

1.2.1 延续性护理 （1）组建延续性护理小组，以护士长为组长，以两名责任护士、1 名心内科医师、1 名康复科医师及1 名心理咨询师为组员，并对小组成员进行为期2 周的岗前培训。（2）制定针对性的延续性护理方案:小组成员根据患者的具体情况共同商讨、制定针对性的延续性护理措施，包括院后健康生活方式干预、家庭康复运动干预及心理干预等，另由责任护士对患者进行监督和指导。（3）健康教育:出院前对患者开展5 次以上的集体或“一对一”健康教育，向患者详细讲解出院后合理饮食、健康运动的方法及重要性，并向其讲解导致心脏病发作的危险因素及预防措施，并鼓励患者参与延续性护理计划的制定。另外，制定健康教育手册并定期赠于出院患者，使其了解自身疾病相关知识、药物服用方法及注意事项等。（4）家庭护理:出院前对患者家属进行延续性家庭护理培训，包括心肺复苏、用药指导、家庭心脏康复运动及心理护理等，使其掌握患者的心理状态，多播放舒缓型音乐，营造一个舒适安静的康复环境，并帮助患者开展康复运动，提高患者的自信心及家庭归属感。（5）定期随访:采用上门或电话的方式定期随访。保持与患者的互动频率和效果，如出院后第1 个月，上门随访1 次/周，20 min/次；出院后第2 个月，每15 d 上门随访1 次；出院后第3 个月及以后上门随访1 次/月。干预期间，采用自制调查问卷评估患者的恢复情况、并发症及自我管理能力，并及时解答患者及家属提出的问题，根据患者的具体情况适当调整护理计划，嘱患者若出现不适及时回院随诊。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 心脏康复运动训练 参照美国心脏病协会运动指南，以患者运动靶心率、安全运动代谢当量为依据制定心脏康复运动训练计划。PCI 后6～8 周，根据患者具体情况实施早期心脏康复运动训练:指导患者进行由仰卧位、站立位到下地活动的康复运动，包括抬腿、抬臂、床边坐位、床边站立及床边自由行走等；而后根据患者耐受程度逐渐增加运动量，循序渐进，如出院后第1 周，户外行走（接近正常步速）3 次/d，15～20 min/次；出院后第2 周，户外行走（正常步速）3 次/d，20 min/次；出院后第3 周，快速户外步行；出院后第4 周，慢跑运动；出院后第5 周，可回归正常的社会活动及工作中。若患者在运动期间出现胸痛、胸闷、呼吸频率≥30 次/min 且运动心率比静息心率增加≥20 次/min 或血氧饱和度＜95%时，应立即终止运动，并立即回院治疗，待患者恢复正常后需将心脏康复活动减量或推延。两组患者均连续干预6 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 比较两组患者干预前后心功能改善情况。患者在安静状态下取左侧卧位，采用IE 33 彩色超声心动图检测仪（美国Philips 公司生产）检测心功能指标，包括左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、 左 心 室 射 血 分 数（left ventricular ejection fractions，LVEF）及舒张早期/舒张晚期左房室瓣血流速度（E/A 比值），选取S5-1 探头，探头频率为1.0～5.0 MHz，其中LVESD、LVEDD 采用胸骨旁左心室长轴切面测定，LVEF、E/A 比值采用二维心尖四腔切面测定，所有操作均由两名经验丰富的超声科医师独立完成。

1.3.2 心理状态 采用焦虑自评量表（Seif-rating Anxiety Scale，SAS）［10］、 抑 郁 自 评 量 表（Self-rating Depression Scale，SDS）［11］评估两组患者干预前后心理状态。SDS、SAS 分别有正向评分条目和负向评分条目共20 个，每类条目10 个，每个条目包含4 个选项，每个选项有4 级（1～4 分）评分，全部条目评分相加为粗分，粗分乘于1.25 取整数为标准分，SAS 评分＜53 分、SDS 评分＜50 分提示无焦虑/抑郁，评分越高表明患者焦虑/抑郁程度越严重。

1.3.3 自我管理能力 采用自我管理量表［12］评估两组患者干预前后自我管理能力，该量表包括治疗依从性管理、日常生活管理、情绪认知管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理及急救管理7 个维度27 个条目，每个条目采用5 级评分法进行评分，满分135 分，评分越高表明患者自我管理能力越强。

1.3.4 主要不良心血管事件发生情况 观察两组患者干预期间主要不良心血管事件发生情况，包括心肌梗死再发、心绞痛再发、心力衰竭再次住院、心源性死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标 两组患者干预前LVESD、LVEDD、LVEF、E/A 比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组患者干预后LVESD、LVEDD 缩短，LVEF、E/A 比值升高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者干预前后心功能指标比较Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后心功能指标比较Table 2 Comparison of indexes of cardiac function between the two groups before and after intervention

注:LVESD=左心室收缩末期内径，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数，E/A 比值=舒张早期/舒张晚期左房室瓣血流速度

组别 例数 LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%） E/A 比值干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 53.65±3.85 51.30±3.46 60.15±4.81 56.42±3.58 44.73±3.92 53.83±5.91 0.79±0.21 1.30±0.25观察组 30 54.58±4.01 48.64±3.12 61.05±4.82 51.01±2.85 43.50±3.93 57.67±6.14 0.80±0.24 1.98±0.28 t 值 -0.916 2.971 -0.724 6.476 1.217 2.096 -0.172 9.922 P 值 0.363 0.004 0.472 ＜0.01 0.228 0.040 0.864 ＜0.001

2.2 SAS 评分、SDS 评分 两组患者干预前SAS 评分、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组患者干预后SAS 评分、SDS 评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者干预前后SAS 评分、SDS 评分比较，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后SAS 评分、SDS 评分比较，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after intervention

注:SAS=焦虑自评量表，SDS=抑郁自评量表

组别 例数 SDS 评分 SAS 评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 46.67±3.22 35.11±2.72 48.69±2.97 42.27±2.94观察组 30 46.16±2.99 31.23±4.04 50.01±3.11 36.62±2.61 t 值 0.636 4.364 -1.681 7.827 P 值 0.527 ＜0.01 0.098 ＜0.01

2.3 自我管理能力 两组患者干预前自我管理量表各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组患者干预后自我管理量表各维度评分及总分升高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者干预前后自我管理量表评分比较（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

表4 两组患者干预前后自我管理量表评分比较（，分）Table 4 Comparison of Self-management Scale score between the two groups before and after intervention

组别 例数 治疗依从性管理 日常生活管理 情绪认知管理 不良嗜好管理干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 6.32±2.51 10.76±0.98 10.65±2.18 14.21±1.38 12.11±2.98 13.66±1.37 11.89±3.86 14.88±0.98 观察组 30 6.28±2.18 14.23±1.02 11.09±2.14 19.03±0.83 12.03±3.10 17.86±1.23 12.09±3.65 18.56±1.38 t 值 0.066 -13.437 -0.789 -16.394 0.102 -12.495 -0.206 -11.909 P 值 0.948 ＜0.01 0.433 ＜0.01 0.919 ＜0.01 0.837 ＜0.01组别 疾病知识管理 症状管理 急救管理 总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 11.86±4.32 13.65±1.37 8.60±3.02 13.17±1.07 7.10±0.89 10.87±0.97 74.08±15.38 95.37±6.98 观察组 12.01±4.29 18.03±1.45 8.53±2.95 18.22±2.87 6.97±1.02 14.01±1.21 73.79±15.22 122.76±9.20 t 值 -0.135 -12.026 0.091 -9.030 0.502 -11.090 0.073 -12.991 P 值 0.893 ＜0.01 0.928 ＜0.01 0.618 ＜0.01 0.942 ＜0.01

2.4 主要不良心血管事件发生情况 观察组患者干预期间主要不良心血管事件发生率为6.6%（2/30），对照组为26.7%（8/30）；与对照组相比，观察组患者干预期间主要不良心血管事件发生率降低，差异有统计学意义（χ2=4.444，P＜0.05，见表5）。

表5 两组患者干预间期主要不良心血管事件发生情况〔n（%）〕Table 5 Incidence of MACE in two groups during intervention

3 讨论

急性心肌梗死的主要病理基础为易损或高危斑块破裂，血管内膜受损，表面胶原纤维暴露，从而引起血小板黏附、凝血酶激活，最终导致血栓形成并阻塞管腔［13］，以新出现的左束支传导阻滞或相应导联ST 段弓背向上抬高为主要心电图表现。急性心肌梗死发病急，易并发左心功能不全，预后较差，若不能及时予以有效的治疗措施则会严重威胁患者的生命安全。对急性心肌梗死患者采取早期快速、完全持久的动脉闭塞开通治疗是国内外心脏专家认同的治疗方法［14］。PCI 是近年临床应用较广泛的一种新型开通闭塞动脉的治疗方法，该术式对病情危急、复杂的冠状动脉病变患者的治疗效果确切，与传统静脉溶栓治疗相比，其可明显降低恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭发生率及病死率，是目前临床治疗急性心肌梗死的首要方法［15-16］。现代医学研究表明，心肌梗死的发生发展不仅与患者的身体因素有关，还与其心理因素及社会因素密切相关［17］。PCI 虽可有效恢复患者的心脏血流灌注，但手术创伤可使患者产生焦虑、恐惧甚至抑郁情绪，严重影响患者的治疗依从性及生活质量。因此，选择合适、有效的护理干预措施对改善患者预后至关重要。

延续性护理是一种优质护理模式，其是将院内护理服务延伸至患者家庭及社区，使患者在出院后仍能接受到有效的康复治疗及卫生保健，其可明显降低患者再住院率和病死率，提高患者自我管理能力及生活质量［18］。相关研究指出，延续性护理在多种疾病的护理干预中取得了较好的临床效果［19］。金秀等［20］、郁锋玲［21］研究指出，延续性护理能有效减少心肌梗死患者PCI 后主要不良心血管事件，改善其不良情绪，提高自我管理能力，有利于心功能恢复。延续性护理可通过定期上门随访、电话随访等方式及时掌握患者的恢复情况，通过教育提高患者及家属对疾病危险因素的认识，进而有效预防疾病复发及恶化。

心脏康复治疗是指对心脏病患者进行专业、规范的运动训练，从而有效预防各种并发症的一种综合性指导模式［22］。张巍等［23］研究表明，心脏康复计划能够有效避免心肌梗死行PCI 后患者病情恶化，提高患者的生存质量。心脏康复运动训练是心脏康复的重要部分，是依据患者的安全运动代谢当量和运动靶心率制定的运动训练，可有效增强患者心功能的适应性，改善冠状动脉供血能力和血管弹性，提高血管调节能力，加速心功能恢复，使患者能早日回归到正常的生活及工作［24］。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者干预后LVESD、LVEDD 缩短，SAS 评分、SDS 评分降低，LVEF、E/A 比值、自我管理量表各维度评分及总分升高；此外，与对照组相比，观察组患者干预期间主要不良心血管事件发生率降低，与张伟明等［25］、蒋庆渊等［26］研究结果一致。

综上所述，延续性护理联合心脏康复运动训练可有效缓解急性心肌梗死并左心衰竭患者PCI 后焦虑、抑郁情绪，提高患者自我管理能力，改善患者心功能，减少主要不良心血管事件发生，值得在临床上推广应用；但本研究纳入样本量较小，随访时间较短，且未对患者远期疗效及医疗经济负担予以评估，今后仍需进一步扩大样本量、延长随访时间加以验证。