单侧颈内动脉与大脑中动脉病变所致短暂性脑缺血发作或急性脑梗死患者侧支循环的差异性及急性脑梗死患者预后的影响因素研究

胡艳，罗华

急 性 脑 梗 死（acute cerebral infarction，ACI）是临床常见的卒中类型，患病人数占我国脑卒中的69.6%～70.8%［1-2］。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是无急性梗死的短暂性神经功能缺损发作，其短期内卒中发生风险较高，发病7 d 内卒中发病率约为6%，发病3 个月内约为15%［3-4］。大血管狭窄或闭塞患者是否发生TIA 或ACI 及其复发风险主要取决于侧支循环开放与颅内动脉血流灌注情况。单侧颈内动脉（UICA）与大脑中动脉（MCA）粥样硬化性狭窄或闭塞所致TIA 或ACI 患者的临床表现及影像学表现差异较大［5-6］。多项研究表明，TIA 或ACI 患者临床症状的严重程度、短期及长期预后主要与血管狭窄或闭塞后侧支循环建立有关［7-9］。数字减影血管造影（DSA）检查是临床观察、评估颅内血管狭窄及侧支循环的金标准［10］，而美国介入治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASTIN/SIR）侧支循环评估系统是目前临床应用较广泛的侧支循环评估方法［11］。本研究旨在探讨UICA 和MCA 病变所致TIA 或ACI 患者侧支循环的差异性及ACI 患者预后的影响因素，以为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2019 年1 月西南医科大学附属医院神经内科收治的TIA 患者11 例和ACI 患者79 例，均于入院1 周内行DSA 检查证实存在UICA 或MCA 重度狭窄或闭塞。纳入标准:（1）TIA 符合第四届全国脑血管病学会议制定的相关诊断标准［12］，ACI 符合《2018 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断标准［13］；（2）首次发病72 h 内入院，未进行动脉溶栓及静脉溶栓桥接机械取栓治疗；（3）TOAST 分型为大动脉粥样硬化型；（4）经DSA 检查证实仅一侧UICA 或MCA 主干（M1）中的1 支血管狭窄或闭塞，且狭窄率＞70%；（5）存在脑动脉粥样硬化危险因素。排除标准:（1）后循环梗死者；（2）颅内动脉多处狭窄及颅外颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄率均≥70%而影响MCA 血流者；（3）合并UICA 肌纤维发育不全、UICA 管径细、烟雾病者；（4）合并甲状腺功能亢进症、贫血、心力衰竭、心房颤动伴或不伴附壁血栓、心脏瓣膜病、肝肾功能不全及血液系统疾病者；（5）昏迷或生命体征不稳定、出现严重并发症者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据DSA 检查结果将90 例TIA 或ACI 患者分为UICA 组（n=43）和MCA 组（n=47）；11 例TIA 患者预后均良好，因此本研究仅将79 例ACI患者根据30 d 改良Rankin 量表（mRS）评分分为预后良好组（mRS 评分≤2 分，n=48）和预后不良组（mRS评分≥3 分，n=31）。

1.2.2 DSA 检查方法 采用东芝公司RTP14301J-G1E型X 线DSA 机行DSA 检查，由专业介入医师经股动脉插管做选择性血管造影，显示双侧颈总动脉、UICA、颈外动脉、椎-基底动脉全脑血管造影。由两位经验丰富的神经内科介入医师对患者的脑血管造影影像结果进行分析，血管狭窄程度的测量参照北美颈动脉内膜切除法（NASCET 标准）［14］:脑动脉狭窄率=（1-脑动脉狭窄部位最小径/脑动脉正常血管内径）×100%，狭窄率70%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。

1.2.3 侧支循环代偿程度评估方法 根据ASITIN/SIR侧支循环评估系统分级方法将侧支循环分为0～4 级，0级:无侧支血流到缺血区域；1 级:缓慢的侧支血流到缺血的周边区域，伴持续灌注缺陷；2 级:快速的侧支血流到缺血的周边区域，伴持续灌注缺陷，仅部分到缺血区域；3 级:静脉晚期可见缓慢但完全的血流到缺血区域；4 级:通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域［11］。其中0～1 级为侧支循环代偿较差，2 级为侧支循环代偿中等，3～4 级为侧支循环代偿较好。

1.3 观察指标 比较UICA 组与MCA 组患者一般资料（包括性别、年龄）、既往史（包括高血压、糖尿病、冠心病）、个人史（包括吸烟、饮酒）、TIA 发生率、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、收缩压、舒张压、空腹血糖、血脂指标〔包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）〕、30 d mRS 评分、预后良好率、血管病变程度（重度狭窄、闭塞）、侧支循环代偿程度（不佳、中等、较好）及特殊治疗（包括静脉溶栓治疗、支架植入/球囊扩张术）；比较预后良好组与预后不良组患者一般资料、既往史、个人史、NIHSS 评分、收缩压、舒张压、空腹血糖、血脂指标、血管病变程度、病变血管（UICA、MCA）、侧支循环代偿程度及特殊治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；ACI 患者预后的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UICA 组与MCA 组患者临床特征比较 UICA 组患者TIA 发生率高于MCA 组，NIHSS 评分、30 d mRS 评分低于MCA 组，侧支循环代偿程度优于MCA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；UICA 组与MCA 组患者男性比例，年龄，有高血压、糖尿病、冠心病病史及吸烟史、饮酒史者所占比例，收缩压，舒张压，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，预后良好率，血管病变程度，行静脉溶栓治疗、支架植入/球囊扩张术者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 UICA 组与MCA 组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical features between UICA group and MCA group

2.2 预后良好组与预后不良组患者临床特征比较 预后良好组患者年龄、NIHSS 评分低于预后不良组，侧支循环代偿程度优于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后良好组与预后不良患者男性比例，有高血压、糖尿病、冠心病病史及吸烟史、饮酒史者所占比例，收缩压，舒张压，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，血管病变程度，病变血管，行静脉溶栓治疗、支架植入/球囊扩张术者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 预后良好组与预后不良组患者临床特征比较Table 2 Comparison of clinical features between good prognosis group and poor prognosis group

2.3 多因素Logistic 回归分析 将ACI 患者预后（赋值:良好=0，不良=1）作为因变量，将年龄（赋值:实测值）、NIHSS 评分（赋值:实测值）、侧支循环代偿程度（赋值:不佳=1，中等=2，较好=3）作为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，NIHSS 评分、侧支循环代偿程度是ACI 患者预后的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 ACI 患者预后影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with ACI

3 讨论

UICA 和MCA 重度狭窄或闭塞是引起ACI 的重要原因［15］，大血管狭窄或闭塞可引起远端供血区低血流灌注，且随着狭窄程度加重，低血流灌注越明显，继而导致供血区缺血性事件。本研究结果显示，UICA 组患者NIHSS 评分低于MCA 组，表明MCA 病变所致TIA或ACI 患者神经功能缺损严重，因此发展为致残性卒中的可能性大，分析原因如下:UICA 重度狭窄或闭塞时，通过健侧UICA 和大脑后动脉代偿满足MCA 供血，而远端脑血管床灌注减少甚至衰竭，进而导致皮质区、分水岭梗死［16］。与UICA 相比，MCA 的侧支循环途径有内外侧豆纹动脉、脉络膜前动脉及软脑膜-软脑膜、脑膜-软脑膜支等，纹状体区深部脑实质的侧支循环较差，易出现低灌注或血栓停留时间长［17］，因此，UICA粥样硬化病变所致ACI 多以交界区或合并皮质区受累为主，而MCA 重度狭窄或闭塞所致ACI 以皮质下梗死为主［16-18］，皮质下存在基底核、内囊等重要结构，有较多的神经传导纤维通过此区域进行投射，因此，MCA重度狭窄或闭塞所致TIA 或ACI 患者神经功能缺损程度较重。

本研究结果显示，UICA 组患者侧支循环代偿程度优于MCA 组。UICA 病变后，代偿血流通过Willis 环及软脑膜吻合支、眼动脉、颈外动脉等进入缺血区域［19］，可有效缩小核心梗死区域，挽救缺血半暗带。PARK等［20］通过对104 例症状性UICA 闭塞患者研究发现，脑梗死早期组织灌注减少，而存在Willis 环代偿患者具有较好的适应性，可通过Willis 环增强其他动脉区域的血液流动，从而降低复发性缺血性卒中发生风险。MCA 重度狭窄或闭塞时，缺血区域血流主要来源于大脑前动脉、大脑后动脉软脑膜支，其代偿能力较Willis 环差，因此失代偿可能性较大。

目前，针对血管狭窄和侧支循环的检测方法有经颅多普勒超声、磁共振血管成像、CT 血管成像、DSA 检查等，其中DSA 检查是目前国内外用于观察及评估颅内血管狭窄及侧支循环的“金标准”［10］，其将微导管通过股动脉上行至主动脉弓进行造影，随后对两侧颈动脉、椎动脉选择性造影，通过血管造影图像可直观测定病变血管狭窄程度，显示侧支循环结构及供血范围［21］。对于大血管重度狭窄患者，单纯药物治疗难以改善低灌注状态、减少卒中复发，因此可进一步行支架植入术/球囊扩张术或先经球囊扩张后再行支架植入术，以改善脑血流动力学、降低脑梗死复发风险［22-23］。

TIA 的发病机制主要是颅内动脉重度狭窄或闭塞引起大脑半球低灌注或狭窄部位动脉粥样硬化斑块破裂导致微栓子脱落［24］。本研究结果显示，UICA 组患者TIA发生率为20.9%，高于MCA 组的4.3%，可能原因是UICA 重度狭窄或闭塞存在Willis 环和软脑膜动脉代偿供血，可延缓缺血脑组织进一步发展；而MCA 病变存在软脑膜侧支循环代偿，使缺血脑组织长时间低灌注，因此TIA 发生率高。

本研究结果发现，TIA 患者预后良好，可能与较强的侧支循环代偿相关，因此未分析TIA 患者预后的影响因素。本研究经多因素Logistic 回归分析结果显示，NIHSS 评分、侧支循环代偿程度是ACI 患者预后的独立影响因素，与既往研究结果一致［25］。大动脉重度狭窄或闭塞后，侧支循环代偿可为缺血半暗带组织提供血液供应及营养需求，进而减轻神经功能缺损。LIEBESKIND 等［26］通过分析287 例症状性颅内动脉狭窄患者发现，血管严重动脉粥样硬化性狭窄患者可通过建立侧支循环改善短期及长期预后，降低卒中复发风险，因此侧支循环可部分预测脑梗死患者短期及长期预后。

综上所述，UICA 病变所致TIA 或ACI 患者的侧支循环优于MCA 病变所致者，而NIHSS 评分、侧支循环代偿程度是ACI 患者预后的独立影响因素，因此临床可通过大血管病变程度、侧支循环代偿情况及NIHSS 评分评估患者预后。本研究存在一定局限性:（1）本研究为单中心研究，样本量较小；（2）本研究为回顾性研究，可能存在信息偏倚。因此，本研究结果结论仍需大样本量、更长随访时间的多中心研究进一步证实。

作者贡献：胡艳进行文章的构思与设计，研究的实施，数据收集、整理、分析，撰写论文；罗华进行文章可行性分析、结果分析与解释；胡艳、罗华共同负责论文修改、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。