大骨瓣开颅减压术联合基底池置管引流治疗脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血的观察

广东省茂名市电白区人民医院（525400）林宇国 赵强 沈卫民 绍国升

脑挫裂伤指脑实质损伤的同时伴软脑膜撕裂，脑挫裂伤多合并外伤性蛛网膜下腔出血，可引起脑血管痉挛[1]。据调查显示，脑挫裂伤的血管痉挛发生率在2%～40%之间，可导致严重的缺血性脑损伤和神经功能缺损，是颅脑损伤患者致残和致死的重要原因[2]。本研究中通过大骨瓣开颅减压术联合基底池置管引流治疗脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月～2018年1月期间我院收治的100例脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血患者，所有患者均自愿签署研究知情同意书；确诊为脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血；自愿接受大骨瓣开颅减压术或大骨瓣开颅减压术配合基底池置管引流治疗；一期手术且无再次开颅手术；术后存活时间3周以上；格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale,GCS）4～10分。排除术前存在神经功能缺损者；术前存在脑积水的患者，观察指标不全或中断治疗者。100例患者采用随机数字表法分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。观察组患者中男23例，女27例；年龄18～65岁，平均年龄（39.27±11.48）岁。对照组患者中男26例，女24例；年龄18～65岁，平均年龄（40.39±12.62）岁。两组患者的基线资料比较无统计学意义（P>0.05），研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均接受常规大骨瓣开颅减压术，采用气管插管全麻，单侧额颞顶皮瓣作切口切开硬脑膜，清除血肿及受损脑组织。创腔内无活动性出血后，用生理盐水冲洗，乳胶管引流。观察组患者在此基础上行基底池置管引流，患者清除颅内血肿及受损脑组织后，将内径1 mm的颅内硅胶引流管置于基底池，外接FG2型脑室外引流器，创腔内留置一条乳胶管引流。两组患者的乳胶管引流于术后第1天拔除，观察组患者的基底池引流管术后第7天拔除。两组患者术后均随访6个月。

1.3 观测指标 检测两组患者术后第7d脑脊液中红细胞计数和蛋白质含量、术后蛛网膜下腔出血消散时间及术后半年内脑积水和术后颅内感染的发生率；记录两组患者术后第1d、术后第3d、术后第7d、术后第14d的脑血管痉挛发生率、脑血管痉挛程度及格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)评分。CSP评分总分3～15分，分值越高表示患者神经功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件处理数据，计量资料（±s）采用t检验，计数资料（%）采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

附表1 两组术后脑脊液中红细胞计数、蛋白质含量、出血消散时间及并发症发生情况

附表2 两组术后脑血管痉挛比较

附表3 两组患者术后CSP评分比较

2.1 两组术后脑脊液中红细胞计数、蛋白质含量、出血消散时间及并发症发生情况 观察组患者术后第7d的脑脊液中红细胞计数和蛋白质含量小于对照组，术后蛛网膜下腔出血消散时间短于对照组（P<0.05）；两组患者半年内脑积水和术后颅内感染的发生率比较无统计学意义（P>0.05）。见附表1。

2.2 两组术后脑血管痉挛比较 术后第1d，两组患者的脑血管痉挛发生率和痉挛程度比较无统计学意义（P>0.05）；术后第3d和术后第7d，观察组的脑血管痉挛发生率和重度痉挛发生率低于对照组（P<0.05）；术后第14d，两组患者的脑血管痉挛发生率和痉挛程度比较无统计学意义（P>0.05）。见附表2。

2.3 两组患者术后CSP评分比较 两组患者术后第1d的CSP评分比较无统计学意义（P>0.05）；观察组术后第3d、术后第7d和术后第14d的CSP评分大于对照组（P<0.05）。见附表3。

3 讨论

脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血一直是神经外科临床救治的难点，因为脑底位于颅前窝、颅中窝和颅后窝，当脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血时，患者有极大概率出现脑积水并发症。且调查[3]显示，脑血管痉挛和外伤脑梗死的死亡率呈正相关性。因此，对于脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，临床多建议早期引流，加快清除脑挫裂伤患者颅内蛛网膜下腔的出血，以避免脑积水并发症的发生。

本研究中结果显示，联合治疗能显著促进脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血患者的神经功能恢复，缓解脑血管痉挛。分析原因，这是由于脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血早期行脑基底池外置管引流血性脑脊液，可引流红细胞及其崩解产物、小的凝血块和碎裂脑组织，减少蛛网膜颗粒的堵塞物质，使脑脊液循环畅通，阻滞脑脊液吸收障碍所致的脑积水形成。同时，基底池外引流还有助于调节颅内压，减少脑脊液外渗和阔清脑白质中的水分，缓解脑损害，促进神经功能的恢复[4]。金卫星[5]等采用去骨瓣减压联合脑基底池置管引流治疗脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血，发现治疗后患者的脑脊液中红细胞计数和蛋白质含量明显降低，患者半年内脑积水发生率降低，预后效果显著优于单独去骨瓣减压治疗。

综上所述，大骨瓣开颅减压术联合基底池置管引流能显著脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血患者的神经功能恢复，缓解脑血管痉挛。但由于样本量较少，且颅脑损伤病情变化迅速，本文研究结果可能存在偏倚，需后续继续扩大样本量，进一步探讨深入探讨大骨瓣开颅减压术联合基底池置管引流治疗路脑损伤的临床价值。