我国中部某地区急性ST段心肌梗死医疗质量研究

——肖朝文 简伟研

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。其发病急，发病率、病死率高[2]，费用高，预后差[3]，是冠心病中非常危急的病种。其中，引起广泛关注的是急性ST段心肌梗死(STEMI)，占AMI的69.6%[4]，已成为全球范围内的公共卫生问题之一[5]。目前，国内外STEMI诊断和治疗指南十分明确并已形成专家共识[6-7]。在规定时间内按指南对STEMI予以规范救治，是提升医疗质量和社会效益的关键[3]。因此，对STEMI开展医疗质量研究非常必要。

表1STEMI医疗质量评价指标定义及来源

序号指标说明或定义来源1绕行CCU未在心内科或CCU停留,直接进入导管室实施PCI由专职护士收集填写,首诊医生或诊治医生核对,中国胸痛中心总部数据填报平台专职工作人员查看病历资料、会诊记录、急诊记录得到224h内强化他汀治疗入院24h内服用他汀类药物3进行双联抗血小板治疗除使用阿司匹林外,再联合使用氯吡格雷和替格瑞洛中任意一种4首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min双联抗血小板治疗时间减去首次医疗接触时间小于等于10min5出院后继续服用β阻滞剂出院医嘱带药继续服用β阻滞剂6出院后继续服用他汀类药物出院医嘱带药继续服用他汀类药物7入院90min内实施PCI治疗确诊为STEMI即实施PCI,不超过入院90min由导管护士填写、诊治医生核对,中国胸痛中心总部数据填报平台专职工作人员通过查看导管室手术登记本、患者签署知情同意书得到8院内死亡院内被诊断临床死亡并填写死亡证明由专职护士收集填写,诊治医生核对,中国胸痛中心总部数据填报平台专职工作人员查看死亡记录、抢救记录得到

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究所用STEMI数据来源于中国胸痛中心总部数据库。选取2018年1月1日-6月30日华中某地区5家医院共计1 172例STEMI病例信息，从中提取年龄、性别、住院天数、住院费用等基本信息以及8项医疗质量指标信息，包括：(1)是否入院90 min内实施经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)；(2)是否绕行心脏重症监护室(Cardiac Intensive Care Unit, CCU)；(3)是否进行双联抗血小板治疗；(4)首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间是否小于等于10min；(5)是否入院24h内强化他汀治疗；(6)是否出院后继续使用β阻滞剂；(7)是否出院后继续服用他汀类药物；(8)是否院内死亡。指标定义及来源见表1。

1.2 统计分析方法

2 结果与分析

2.1 研究对象基本特征

2018年1月-6月，在1 172例STEMI患者中，年龄最小21岁，最大94岁，平均(64.68±12.63)岁。患者主要集中在61岁～80岁，共629例，占53.7%；其次是41岁～60岁，共388例，占33.1%；40岁以下和81岁以上共155例，占13.2%。所有患者中，男性880例，占75.1%；女性292例，占24.9%，男女比例为3.01：1。平均住院日、次均住院费用分别为(8.24±4.91)天和(3.88±3.31)万元。

2.2 医疗质量指标执行情况

医疗质量指标方面，各指标执行和控制较好的有3个：绕行CCU、进行双联抗血小板治疗和院内死亡；执行率超过80%的有2个：入院24h内强化他汀治疗和出院后继续服用他汀类药物；执行率低的有3个：入院90min内实施PCI、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min、出院后继续使用β阻滞剂。见表2。

2.3 不同医院间医疗质量差异分析

线性概率模型结果显示，入院90 min内实施PCI治疗和绕行CCU执行率偏低，且4家三级甲等医院均与医院5有显著统计学差异。入院90 min内实施PCI治疗，医院1～医院5调整后执行率分别为29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%；绕行CCU，医院1～医院5调整后执行率分别为31.43%、36.44%、37.04%、30.54%、20.69%。进行双联抗血小板治疗4家医院均与医院5无显著统计学差异。首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min，仅医院1与医院5存在显著统计学差异，医院1、医院5的执行率分别为34.1%、40%。入院24h内强化他汀治疗，医院1、医院3、医院4均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为85.00%、86.35%、74.22%、64.15%。出院后继续使用β阻滞剂，医院1、医院3均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为63.39%、68.08%、56.45%。出院后继续服用他汀类药物，医院1、医院3均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为84.83%、84.30%、75.81%。调整年龄和性别后，院内死亡率分别为6.45%、6.18%、6.19%、6.35%、6.18%，各医院与医院5均不存在统计学差异。

表2医疗质量指标执行情况及医院极值

医疗质量指标执行例数(执行率)[例(%)]执行率95%CI入院90min内实施PCI治疗727(65.9)(63.01,68.61)绕行CCU786(92.0)(90.08,93.72)进行双联抗血小板治疗1016(94.8)(93.32,95.99) 首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min353(33.4)(30.6,36.28)入院24h内强化他汀治疗752(84.0)(81.51,86.31)出院后继续使用β阻滞剂724(71.3)(68.49,74.05)出院后继续服用他汀类药物843(83.1)(6.61,9.99)院内死亡32(3.1)(30.68,36.47)

在控制年龄、性别后，虽然是在同一地区，但不同医院间医疗质量差异较大。5家医院中，入院90 min内实施PCI治疗、绕行CCU、进行双联抗血小板治疗、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min、入院24h内强化他汀治疗、出院后继续使用β阻滞剂、出院后继续使用他汀类药物，质量最好的医院执行率依次是质量最差的医院执行率的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍。院内死亡率差异最小，最好的医院是最差的医院的1.04倍。

3 讨论

3.1 本研究主要发现

良好的医疗质量，已经成为我国医改的重要目标[8]。有研究表明，我国医疗质量存在较大的不稳定性和不平衡性，即使是在发达地区的三甲医院，最好的医院和最差的医院急性心肌梗死住院死亡率的差异也达到了6倍[9]。本研究主要有4个方面的发现：(1)院间质量差异大。各医院之间绕行CCU执行率差异最大，最好质量的医院几乎是最差质量的医院的2倍(1.79倍)，其次是入院90min内实施PCI(1.64倍)。除院内死亡率相近外，进行双联抗血小板治疗院间差异最小。即便是同为三甲医院(医院5除外)，医疗质量差异也较大，如入院90 min内实施PCI治疗、入院24h内强化他汀治疗、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min执行最好的医院分别是最差的医院的1.26倍、1.32倍、1.34倍。(2)关键措施执行率低，可能是导致医疗质量差异大但结果死亡率却相近的主要原因。作为救治STEMI的重要有效措施，入院90min内实施PCI和CCU绕行率均低。调整年龄、性别后更低，入院90min内实施PCI治疗5家医院分别仅为29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%。尤其是在医院5，入院90min内实施PCI和CCU绕行率均最低，分别为22.58%、20.69%。医院5收治人数最少(65例)，死亡率却最高(6.45%)。(3)医疗质量与医院等级相关，更高级别医院表现更好。医院5是县级医院，经济条件相对较差，除进行双联抗血小板治疗(100%)高于其他医院和首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min(40%)略高于医院1和医院2外，其余指标均低于其他医院，说明三甲医院在PCI等关键医疗技术、社会经济条件等方面优于二甲医院。(4)部分医院住院日过长。China PEACE的研究[3]表明，2011年平均住院日为11 天。本研究所有对象平均住院天数为(8.24±4.91)天，较之有所缩短，但医院1的住院天数仍较高，均数为(11.01±4.60)天。

3.2 原因分析

导致STEMI医疗质量整体偏低、差异较大主要有以下两方面原因：

一是政府考核乏力。随着医改推进，虽然政府和医院对医疗质量的关注度提高，但由于政府对医院管理过程的考核较少，考核成本过高，致使政府对医院管理运营是否有效、医疗措施是否执行到位等难以做出科学、客观、有效的考核评价，造成医院医疗质量改进动力不足，医疗质量改进只能依靠医院自愿进行[8]。

二是医院内部管理和执行不力。医疗质量尚未成为医院之间竞争的重点，各医院管理者质量意识普遍较差，过分追求短期经济效益，质量监管流于形式。就STEMI而言，首诊医生缺乏经验，专科护理人力不足[10]，都难以保证PCI等措施的及时实施。有研究表明，33.3%的医院管理者认为需要流程再造[11]，部分医院对质量重视程度不一，尤其是老医院布局不合理、管理水平不高、关键诊疗技术不均衡，是造成医疗质量差异较大的主要原因。

3.3 改进建议

针对以上问题，本研究提出如下建议：

一是强化质量考核，倒逼质量改进。国家卫生行政主管部门和医院要制定严格的医院质量评估办法，建立健全政府层面的医疗质量信息系统，为分析和考核医院医疗质量管理提供参考，建立健全有效的绩效考评和激励机制，奖优罚劣，以此倒逼医院进行医疗质量改善。

二是狠抓医院内部管理，提高执行效率。21世纪是质量的世纪[12]。医院未来的竞争将是医疗质量的竞争。医院管理者要转变发展理念，注重医疗质量管理和改进，对于STEMI这类急症、常见病，尤其要强化时间观念，锻造关键医疗技术，条件合适的医院建议建立行之有效的心血管专科急诊[13]，推进胸痛中心建设，着力提升心梗等急危重症鉴诊、诊疗技术和救治能力。