应用个案追踪法提升医院内部审核质量

——崔彦龙 李建峰 刘永桥 徐 娜 李美芳 郭艳峤 李佳勋

追踪方法学是JCI医院评审中广泛使用的一种评价方法[1]。2011年JCI标准(第4版)将追踪方法学应用比例从30%提高到70%[2]，追踪方法学成为JCI医院评审最主要的方法。2010年,我国新一轮医院等级评审中也引入了追踪方法学[3]。个案追踪是追踪方法学最主要的追踪方式之一[4]，指调查在被评审评价过程中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历[5]，体验患者的真实感受，发现诊疗护理服务过程中存在的问题，持续改进医疗质量，保障患者安全。本研究围绕《三级精神病医院评审标准实施细则(2011版)》(以下简称《实施细则》)[6]，设计了住院患者个案追踪地图[7]，对精神障碍住院患者个案追踪方法和过程进行探讨，为精神卫生医疗机构开展内部审核提供参考。

1 追踪前准备

1.1 确定个案追踪对象

1.1.1 个案选择原则 检查者采取随机抽样和定向选择相结合的方法获取追踪对象。依据精神卫生专业特色，追踪对象主要包括本专业诊治数量前5位病种的患者、实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动(如无抽搐电休克治疗等)的患者、非自愿住院诊疗患者、转科或双向转诊患者[8]、与系统追踪相关的患者[9](如感染患者、使用特殊药品患者等)。

1.1.2 个案选择重点病种 《实施细则》指出，在精神病专科医院收治住院患者中，阿尔茨海默病性痴呆、使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症等最能体现医疗机构的诊疗水平。因此，在选择追踪对象时，重点从以上病种中选取[10]。

1.2 设计追踪地图

根据《实施细则》和追踪对象就诊过程，聚焦核心条款[6]和关键环节，设计追踪地图。追踪地图主要集中在与临床医疗服务密切相关的服务板块，包括门诊、病区、辅助检查科室、康复等，同时明确追踪审核条款、被访谈或考核对象、需查阅文件资料等，并明确每个服务板块检查所用时间。

1.3 做好材料和人员准备

1.3.1 材料准备 依据追踪地图，制作审核记录表，一个服务板块制作一份表格，表格内容包括审核条款、审核要素(即相应条款的主要审核点)、检查方式(看、问、查、考)、达标或不达标理由、达到等级等。

1.3.2 人员准备 结合工作特点，从医疗管理部门、药事管理部门和临床科室管理人员中选择业务基础扎实、政策掌握全面的6名人员，组成医疗药事管理内审组，每两人组成一个内审小组。每次个案追踪前，内审组召开会议，对内审人员进行系统培训。培训内容包括追踪地图、评审标准以及与标准相关的法律法规和规范性文件、医疗机构内部管理制度和流程等，着重学习评审方法。同时，对内审人员进行沟通技巧、辨识真伪材料能力等的培训。此外，设计有标准化问题和参考答案，保证判断尺度、判断标准同质化。

2 追踪过程

2.1 患者病情评估(核心条款)

2.1.1 访谈医生 精神患者收治标准是什么；非自愿住院适用条件及诊断复核程序如何；由谁来评估患者病情，什么时候评估，评估依据是什么，评估标准是什么；评估之后怎么记录；谁来检查等。

2.1.2 查阅文件 包括评估标准、评估记录、督导检查记录、培训考核记录、非自愿住院评价记录等。

2.1.3 核实 访谈患者或家属，内容为是否熟悉或接受过上述医疗服务。

2.2 患者风险评估(核心条款)

2.2.1 访谈医生 由谁来评估；什么时候评估；评估内容是什么；评估标准是什么；评估之后怎么记录；高风险患者采取哪些防范措施；风险评估不一致时如何处理；由谁来检查等。

2.2.2 查阅文件 包括评估标准、评估记录、防范措施记录、培训考核记录、督导检查记录等。

2.2.3 现场查看 查看防范措施是否落实，如防范标识、防范器具是否到位等。

2.3 诊疗方案制定与实施(核心条款)

2.3.1 访谈医生 诊疗方案如何制定；由谁来核准；是否向患者或家属告知；如何向家属告知；向家属告知哪些内容；诊疗方案变更时怎么做；谁来监督等。要求被访谈者举例说明。

2.3.2 查阅文件 包括诊疗方案告知选择记录、诊疗方案变更告知记录、异常检查结果分析和处理记录、院科两级督导检查记录等。

2.3.3 核实 访谈患者或家属，内容为是否知晓或经历过上述过程。

2.4 无抽搐电休克治疗管理(核心条款)

2.4.1 访谈 访谈对象包括主管医生、病房护士、治疗医师、治疗护士、麻醉医师、复苏区护士等。

(1)主管医生。由谁负责诊疗方案选择与核准；是否需要取得家属同意；如何向家属告知；该治疗的适应征和禁忌征是什么，标准如何查询；治疗前需要做哪些准备；治疗前如何核查；治疗结束后需要做哪些工作；常见治疗不良反应及处理措施等。

(2)病房护士。治疗前需要做哪些准备；治疗实施前后如何与治疗室护士交接；患者返回病房后需要观察什么内容；常见治疗不良反应及处理措施等。

(3)治疗医师。实施该项技术的人员资质要求、授权程序是什么；如何与病房医生就患者治疗信息进行沟通等。

(4)治疗护士。如何与病房护士进行患者信息交接；治疗前需要核查哪些内容；常见意外事件及处理措施等。

(5)麻醉医师。患者麻醉前后的评估方法及评判标准等。

(6)复苏区护士。患者入、出复苏区的标准和流程是什么；如何观察患者病情；如何与病房护士进行交接等。

2.4.2 查阅文件 关于无抽搐电休克治疗的所有标准、规范等；医院对无抽搐电休克治疗相关人员的授权文件、培训考核记录；术前、术中、术后的各种评估记录、病程记录、知情同意书等；各种交接登记记录等。

2.4.3 现场查看 查看无抽搐电休克治疗室环境、交接过程、核查过程、治疗过程、评估过程、护理观察过程等。

2.4.4 现场考核 考核突发意外事件的应急演练等。

2.4.5 核实 访谈患者或家属，内容为是否知晓或经历过上述相关流程。

2.5 会诊管理(关键环节)

2.5.1 访谈医生 哪些患者需要进行会诊；对会诊人员的资质要求、时限要求；会诊记录如何书写；如何评价会诊效果；能否实施远程会诊；远程会诊与哪家单位合作，流程如何等。

表1实施追踪方法学前后评价指标比较

项目类别知晓率(%)实施前实施后执行率(%)实施前实施后记录规范完整率(%)实施前实施后患者病情评估核心条款65.298.682.199.878.699.8患者风险评估核心条款72.399.783.499.672.699.6诊疗方案制定与实施核心条款68.596.788.299.766.586.3无抽搐电休克治疗管理 核心条款80.599.689.699.680.298.5会诊管理关键环节73.698.986.197.286.595.8危急值管理关键环节82.199.185.999.684.198.9超说明书用药管理关键环节58.686.279.295.165.790.5

2.5.2 查阅文件 包括会诊制度、会诊流程、会诊记录、会诊效果评价记录、会诊缺陷反馈记录等。

2.5.3 现场查看 查看远程会诊设施等。

2.6 危急值管理(关键环节)

2.6.1 访谈 (1)访谈医护人员。医院是否有危急值管理相关制度；主要危急值项目有哪些(提问常见危急值意义)；接到危急值之后如何处理；如何与相关辅助科室沟通；谁负责督导检查等。(2)访谈辅助科室人员。什么是危急值；医院的危急值有哪些，具体标准是什么；发现危急值后如何处置；谁负责督导检查等。

2.6.2 查阅文件 查阅危急值管理制度、危急值项目清单、危急值登记记录、危急值处置记录、危急值管理工作督导检查记录等。

2.6.3 核实 将医技部门与临床科室危急值记录与病历记录进行验证。

2.7 超说明书用药管理(关键环节)

2.7.1 访谈 (1)访谈医生。什么是超说明书用药；医院是否有超说明书用药管理制度；具体要求；谁负责监管等。(2)访谈药剂科主任。超说明书用药规定是如何制定的。(3)访谈药师。医院是否有超说明书用药管理制度；具体要求；如果遇到超说明书用药怎么处理等。

2.7.2 查阅文件 包括超说明书用药管理制度、超说明书用药审批记录、超说明书用药监管记录等。

2.8 出院患者管理(薄弱环节)

2.8.1 访谈医生 医院对出院患者的指导和随访工作有哪些要求；如何为患者进行出院指导；出院指导内容有哪些；随访工作如何实施；由哪个部门负责监督和管理等。

2.8.2 查阅文件 包括医院制度和要求、出院记录小结、随访登记记录、院科两级监督和管理记录等。

2.8.3 核实 访谈出院患者及家属，询问其是否熟悉或经历过上述流程。

3 追踪效果

在内部审核过程中，医院每1周～2周组织1次个案追踪检查，每次追踪3名～6名患者，涉及医务人员30余人，追踪审核结束后均召开讨论分析会，各小组成员汇报内审情况，对达标与否进行判定，并针对发现问题向相应科室下达整改通知书，限期整改完成后再次组织现场确认。经过连续3个月的追踪检查，各项统计指标均有明显改善，见表1。

4 讨论

个案追踪在综合医院急诊用药、手术患者交接、多重耐药菌防控、尿毒症等方面已得到广泛应用，并取得了良好效果[11-15]。李会芹、王燕[15-16]等也将追踪方法学应用到精神科攻击行为高风险患者管理中，有效降低了患者攻击行为发生率。但针对精神科医疗药事管理工作系统性开展个案追踪的研究较为少见。河北省精神卫生中心在多轮内部审核中均运用了追踪方法学，通过多次有组织、有计划地追踪检查，及时发现了工作中存在的问题，并运用PDCA、QCC等加以改善，改进了医疗质量，保障了患者安全。

在以往的检查中，该院多采用“专项检查”方式，提前告知重点检查内容，被检查对象有针对性地进行准备，往往很难发现存在问题。引入追踪方法学之后，被检查者无法应付，必须关注全流程，促使临床医护人员更加关注患者感受，更加注重工作的连续性，使患者得到了全程、无缝隙的诊疗护理服务，提高了患者满意度。

但本研究也存在一些缺陷。比如：内审小组成员为医师、药师和管理者，对护理、辅助科室等专业知识掌握不足，内审过程中只能发现上述工作中存在的管理问题，对于专业问题的判断和分析能力欠缺，且医疗药事内审与护理院感内审的大部分条款为独立评判，容易出现审核盲点。这些问题均需在今后工作中加以改进。

需要强调的是，运用个案追踪开展内部审核，最大难点在于选拔一批合格的内审员。因此，医院要加强对内审员的培养，促其熟知评审标准、法律法规、技术规范以及各种内部规章制度，掌握追踪方法学的操作要领，灵活运用检查方法，不断提高内审能力。