应用RCA2分析患者担架坠落根因

——郭莉萍 马秀芝 王君梅

急诊重症患者进行院内转运不可避免[1]，在转运过程中，受仪器设备和工作人员等多种因素影响，发生不良事件概率高达70%[2]。根因分析是针对不良事件进行改进的一种有效方法[3-4]，目前已在医院质量管理中得以广泛应用。美国国家患者安全基金会研究发现，很多医院即使在使用RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析)分析不良事件后，类似不良事件仍会发生[5]。RCA2通过在RCA后追加一个行动，监督解决方案落实，评价解决效果并及时反馈，有效地防止了不良事件或侥幸事件再次发生[6]。为确保患者院内转运安全，针对1例患者担架转运坠落事件，某院质管办、护理部、脑血管病科、外包公司联合应用RCA2进行分析并加以改进，取得了良好效果。

1 事件回顾

某男性患者，40岁，以“脑出血，吸入性肺炎，高血压”于2016年11月14日20:19入院。11月19日14:30，医生开具临时医嘱行脑血管造影检查，检查前医生查看患者神志清楚,评估左侧肌力0级、右侧肌力5级。护士接收医嘱后口头通知责任护士，责任护士电话通知担架调度。担架员推行担架至病房，未与责任护士交接，自行与家属把患者抬上担架，离开病房，途中患者从担架坠落地面，担架员与家属共同把患者再次抬上担架继续检查。检查完毕回到病房，担架员告知责任护士患者从担架坠落，左侧着地(调取监控视频确认)，神志清楚，左侧肌力0级、右侧肌力5级,左侧脚背部擦伤。立即行X线、CT检查，结果显示：患者L1椎体陈旧压缩性骨折，无颅内血肿。

2 RCA2应用

应用决策树对该事件进行判定，事件非蓄意所为，医务人员和担架员在操作中偏离安全规范和标准操作流程，其他人员在类似环境中也可能发生类似事件，属于系统原因，可以进行RCA2分析。

表1事件发生时间序列表

时间事件补充材料正确做法问题点11月19日14:30医生开具脑血管造影检查临时医嘱护士接收医嘱,口头通知责任护士医生需与责任护士沟通,交代患者情况及检查目的医生未与责任护士沟通患者病情及检查目的11月19日14:50责任护士电话通知担架调度责任护士忙于其他事务护士需评估患者病情,并做好患者外出检查前准备护士未作病情评估和外出检查前准备11月19日15:20担架调度派出担架员,担架员推行担架至病房担架员、患者家属将患者从病床抬上担架担架员需与责任护士沟通交接,再次评估患者;并根据病情评估担架安全性能,选择适宜约束工具担架员到达病房未通知护士,护士也未关注患者;担架员未检查担架安全性能,也未选择合适约束方式11月19日16:22担架员推行患者离开病房家属陪同前往检查,担架员快速推行担架重症患者需由医生或护士陪同外出检查,担架宜缓慢推行无医生和护士陪同,且担架推行快速11月19日17:00患者从担架坠落,左侧着地担架员与家属共同将患者抬上担架,继续检查担架员立即通知当班医生、护士并评估患者伤情,采取防范措施担架员和家属未通知医生、护士和评估患者伤情,继续检查11月19日17:58患者检查完毕返回病房,担架员告知护士患者从担架坠落护士通知医生至病房为患者测量生命体征,医生查看伤情并开具医嘱立即行X线、CT检查//

图1 确认根本原因的5问法过程

表2RCA2改善计划表

序号根因对策目标责任部门实施时间实施地点1医生、护士与担架员沟通不到位加强医护沟通急诊医嘱下达后医务人员之间沟通执行率达100%医务部2017年2月各临床科室2担架无约束带装置增加约束带装置院内所有转运担架均加装约束带设备科2017年1月设备科3无担架转运患者约束指南制定担架转运约束指南并培训对护士、担架员进行全员培训,要求培训覆盖率达100%护理部2017年3月医院九楼礼堂

2.1 成立RCA2小组

组建RCA2小组，由质管办副主任为组长，外包公司经理、护理部副主任、脑血管病科主任、医生、护士长、护士等为组员。所有成员均接受RCA2相关知识培训，并明确了各自分工与职责。

2.2 收集资料

小组成员对责任护士、当班医生、患者家属、担架员、科室主任、护士长等进行访谈，查看担架性能及设施装置情况，实地查看坠落地点有无障碍物，并检查科室交接制度、评估制度、外包公司担架转运制度及流程、担架管理制度等，调取监控视频还原事件经过，按照事件发生顺序列出事件发生时间序列表，见表1。

2.3 查找近端原因

通过表1，小组成员应用头脑风暴法从管理、环境、设备、人员对事件发生原因进行分析，同时采用差异分析法比对事件执行过程是否符合规范、医院是否有与此事件相关制度或操作流程，找出事件发生的近端原因：(1)医生开具临时医嘱后未与责任护士沟通，责任护士未主动向医生了解患者病情及检查注意事项，担架员也未与护士交接；(2)护士疏忽对患者的病情评估和检查前准备，责任护士当日分管患者大于8名；(3)担架员缺乏安全意识，对患者转运风险认知不足，外包公司也无相关培训及记录；(4)患者左侧肌力0级、右侧肌力5级，在担架上体位不舒适时无能力自行调整体位；(5)担架员未及时采取防护措施。

2.4 确认根本原因

针对近端原因，采用头脑风暴与5问法进一步追溯，确定根本原因为：医生、护士与担架员沟通不到位；担架无约束带装置；无担架转运约束指南。见图1。

2.5 拟定改善计划(表2)

2.6 实施改善计划

2.6.1 加强医护沟通 医务部下发《关于加强危重症患者医护沟通规范要求》的通知，引入SBAR沟通模式，明确医生下达重症患者急诊临时医嘱必须与护士沟通，护士对有疑问的急诊临时医嘱须与医生沟通后方可执行。护理部组织全院N0～N3级护士和外包公司员工开展培训，内容包括医护人员与外包公司员工沟通的必要性及沟通技巧，担架员在转运患者离开病房前须与护士交接，担架员在转运患者过程中应对患者病情变化的应急处置能力等。质管办联合医务部、护理部督查执行情况。

2.6.2 增加约束带装置 设备科联合外包公司，参考相关标准，制定担架改良计划，由后勤管理科采购优质改良材料在担架上加装约束带；担架员转运患者时须根据护士评估结果适当使用约束带。后勤管理科联合外包公司，修订《担架管理与维护制度》，并进行全员培训，增加运行前担架评估检查环节，建立担架维护登记本。质管办和后勤管理科督查担架加装约束带后的使用情况及安全性，不定期督查担架员对担架的维护及登记实施情况。

2.6.3 制定担架转运约束指南并培训 质管办、护理部与医务科组织医护人员参考相关标准，结合医院实际，制定《患者担架转运约束指南》并标准化，内容包括转运患者约束标准、约束带标准、适用对象及使用流程等。同时，就指南内容对全院N0～N4级护士、担架员进行培训，并纳入新员工和实习员工岗前培训。

3 讨论

3.1 改进效果

改进措施实施后，经统计，急诊重症患者急诊医嘱执行医护间沟通达95%；全院担架安装约束带安全、有效且正常使用，保障了院内转运患者安全；新制度、新措施执行率达97%；各种培训考核合格率均达95%以上。质管办自2017年1月持续跟踪至今未接收到类似不良事件。

3.2 RCA2 应用可降低患者不良事件发生率

RCA作为医院质量改进常用工具，将焦点集中于系统与流程而非个人。但其在发现根本原因后制定行动方案以及行动方案的实施、监督、检测和反馈等方面存在一定漏洞[7]。RCA2在RCA基础上追加行动(Actions),弥补了其不足和缺陷[8]。本研究从事件源头入手，按事件发生顺序逐层剖析整个过程，从而把握关键步骤，发现根本原因，制定适宜改进措施，最终通过实施改进措施，多部门联合监督落实并评价改进效果，减少了住院患者不良事件发生，提高了医疗与管理质量，更好地确保了住院患者安全。

3.3 持续改进需多部门协作

医疗过程是跨部门和不同人员配合完成的过程，医院诊疗流程优化是多部门协调改进的结果[9]。通过剖析，本事件涉及医生、护士、外包公司员工等，改进措施也涉及不同人员、不同部门。由质管办牵头完成改进措施，并对结果进行督查，确保各项改进措施由专人负责并有效落实，切实保证了工作效率、工作持续性和成果有效性。RCA2旨在建立持续改进组织文化，通过对已发生不良事件进行多部门联合分析，找出事件发生的根本原因，以有效促进团队协作[10]。新的管理方法帮助管理者理清了思路，转变了理念，把工作思路放在系统完善和改进上，从源头分析并解决问题，改善了医疗服务质量，保障了患者安全。

3.4 存在问题及持续改进方向

在对部分科室的督查中发现，仍有临床科室医生在下达急诊医嘱或临时医嘱后，未及时与护士沟通。虽然引入了SBAR沟通模式，但未对原有沟通制度进行修订。同时，针对不同学历、不同层级外包公司员工的管理和培训还有待商榷。针对上述问题，质管办将联合医务科、护理部，建立医护间有效沟通程序及规范，并与外包公司协商探讨规范其员工管理。