基于DRGs付款下高倍率病例的病案首页诊断与手术操作填写和编码缺陷分析

梁景星 赵跃宝 黄 勇 吴跃文 黄晓琳 伦演荭 叶铭坤 杨红娟 吴晓敏 谢丽玲 周婷婷

为了规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理的增长, 更好地保障参保人的权益。2017年国办印发的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号文)，明确提出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[1]。选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)付费试点，到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。为响应国家政策，2018年1月佛山市开始实行按DRGs付费改革，DRGs分组器采用中公网医疗信息技术有限公司开发的本地化分组器(以下简称“佛DRGs”)，共有860组病组。“佛DRGs”根据病案首页的出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作编码等相关医疗要素，分到对应DRGs分组(每DRGs分组平均费用各不相同，根据本市社保DRGs付费政策，高倍率病例(实际医疗费用高于该病组平均费用2倍及以上的病例)按照该病组的平均费用进行相关折算支付,由此同一病例被分到A分组的高倍率病例比被分到B分组的正常病例从医保中心获得支付给医院的医保基金少，与该病例实际花费的医疗费用严重不相符)，为避免病案首页中诊断与手术填写和ICD编码错误缺陷影响到DRGs分组的正确性，而导致医院未能获得应得的医保基金，现以某医院2018年1月至6月526例高倍率病例中病案首页诊断与手术填写和编码缺陷的病案为例，进行案例分析和探讨。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

调取某医院2018年1月至6月上传至市社保病案填报系统并经DRGs分组后的高倍率病案526份。

1.2 方法

以国卫办医发〔2016〕24号文《住院病案首页数据质量填写规范(暂行)》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》中有关诊断与手术选择标准为依据，结合DRGs付费方式及《病案信息学》(第2版)中有关编码的相关规定，核查人员(由1名副高职称临床医师和4名具有ICD编码合格证或培训合格证且具有3年以上编码工作经验的编码员组成)对526份高倍率病例病案进行逐份核查，以病案首页诊断与手术填写和编码有缺陷问题的病例，根据缺陷类型进行分类，分别进行案例分析讨论。

2 结果

2.1 缺陷分类

某院526例高倍率病案中，111份病案首页诊断与手术填写和编码存在缺陷，缺陷率21.11%。以字母A、B、C分别代表医师、编码员、信息系统，明确问题责任人；以数字1、2、3、9，分别代表错报、漏报、多报、其它4个问题类型[2]。111份高倍率病例病案首页诊断与手术填写和编码缺陷类型共6种，其中临床医师主要诊断选择错误(类型1)份数最多，占比42.34%，编码员主手术编码错误份数(类型6)最少，占比0.9%，临床医师导致的缺陷份数(类型1、2、3、4)共108份，占比97.3%。见表1。

表1 高赔率病例病案首页缺陷情况

2.2 病案首页缺陷对DRGs分组的影响

111份存在病案首页诊断与手术填写和编码缺陷的病案，被分组到与实际医疗费用不相符的DRGs分组里，而实际医疗费用高于该病组平均费用2倍，成为了高倍率病例，影响医院从医保中心得到应有的补偿费用。现以每种缺陷类型，以对应的每份缺陷病案为例进行病案首页缺陷修改前后、DRGs分组调整前后对照，见表2、表3。

表2 6种病案首页诊断与手术填写和编码缺陷类型具体案例情况

注：▲表示主要诊断或主要手术填写或编码存在错误缺陷；△表示诊断或手术操作漏填。

表3 纠正病案首页缺陷问题前后的DRGs分组情况

3 讨论

3.1 诊断手术操作、ICD编码、DRGs和高倍率病例的关系

“佛DRGs”是从患者的病历提取数据，根据病案首页的出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等相关医疗要素，按照疾病诊断码(ICD-10)和手术操作码(ICD-9-CM)，将临床诊断治疗操作和资源消耗情况相似的病例分为相同组，编制各组编码[3]，确定各组的付费标准。由此可见，病案首页的诊断手术操作填写是起点，诊断手术操作要按照国际疾病分类知识转换为DRGs分组器识别的ICD编码，二者是层层递进的关系，诊断手术操作的正确性直接影响ICD编码的准确性[4]，如果病例的诊断手术操作填写错误，影响到ICD编码正确性，导致了该病例DRGS分组错误，该病例也有可能成为高倍率病例，按照本市社保DRGs付费相关政策，被分为高倍率病例从医保中心获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少，高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金，这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符，医院只能承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额，从而导致医院经济的损失。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1医师选择、漏填的缺陷

此类缺陷数占比97.3%，主要由于受多年的按项目付费医保支付方式影响，在实施DRGs付费改革初始阶段，部分临床医师尚未理解DRGs付费的原理，未能掌握在DRGs付费下的病案首页规范填写，也未能掌握主要诊断按“三最”(健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长)原则选择，主要手术操作按“消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关”原则选择[5]；临床医师对“手术”的认识还停留在早期的定义(在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作)，不知道现在手术操作分类是将早期的“手术”和后来的“医疗操作”两个概念结合在一起，形成现在广义的手术操作分类[6]。如案例1的错误缺陷是临床医师没把“消耗医疗资源最多、住院时间最长”的锁骨骨折(S42.0)作为主要诊断,该案例被分到与实际医疗费用不相符的DRGs分组(VJ15)。案例2的错误缺陷是没把“消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关”的心脏病损腔内消融术(37.3401)作为主要手术操作,该案例被分到到普通内科组(FV25)。案例4的错误缺陷是临床医师没把内科非手术性诊断性操作作为手术操作，漏填了脑血管造影术(88.4101)，从而该病例也被分到普通内科组(XZ19)。以上案例通过纠正病案首页相关缺陷后，高倍率病例重新调整了DRGs分组(调整后的DRGs分组平均费用与病例实际的医疗费用基本相符),转为正常病例，见表2、3。

3.2.2编码员编码的缺陷

此类缺陷数占比2.7%，由于部分编码员未经过专业技能培训、临床医学知识缺乏，加之由于编码员身兼数职，工作负荷过重，没有时间与医师进行充分的沟通和自查[7]；过度依赖电子编码库，没有通过ICD-10和ICD-9-cm-3工具书进行核对编码。案例5、6的错误缺陷都是编码员缺乏国际疾病分类和医学知识，依赖电子编码库，导致主要诊断错编或主要手术错编，从而导致被分到与实际医疗费用不相符的DRGs分组，见表2、3。

3.3 对策

3.3.1DRGs支付相关知识培训

邀请社保局负责制定DRGs支付政策的工作人员，对全院临床医师进行DRGs医保政策及分值计算方法的讲解；医院DRGs医保工作办公室组织全院各科室医保质控医师参加学习各种DRGs培训班，再由各科室医保质控医师培训各自科室其他医师，保证每个有病案写书权限的医师都能掌握DRGs基础知识[8]。

3.3.2病案首页诊断和手术操作选择培训

根据《住院病案首页数据质量填写规范(暂行)》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》中有关诊断与手术操作选择标准，病案室联合医疗质量控制科室、医保科组织编码员、质控医师到临床科室分专科进行DRGs支付下病案首页诊断和手术操作选择培训，针对不同科室常出现的缺陷问题，收集之前容易出错的高倍率病例，进行案例讲解，避免再出现同样缺陷的高倍率病例。

3.3.3加强编码员培训学习

编码人员努力学习相关的临床知识，将有利于对临床医生所书写的专业术语及名称的理解，只有理解与掌握了疾病与手术相关的医学知识，才能准、全地完成ICD编码[9]。依托微信群，编码员在培训临床医师诊断与手术选择和编码知识的同时，积极向临床医师学习相关的医学专业知识和请教疑难病例，形成“互相学习、共同进步”良好氛围；病案室定期开展科内业务学习，高年资的编码员以案例形式对低年资的编码员进行授课，讲解编码知识；医院定期派送编码员出外市、省参加疾病、手术操作编码和病案质量控制等相关专业知识培训，接收病案行业最新的讯息和知识。

3.3.4优化编码员工作、配备充足人员

目前，除了三级医院和规模较大的二级医院的编码员是专职从事编码工作，很多医院的编码员都是身兼数职(既要从事编码工作，又要从事复印、整理、回收病历等工作),因此病案室只有配备充足人员，编码员才能其他工作中“解放出来”，专职从事编码工作，有更充足的时间通读病案，与临床医师充分沟通，仔细审核病案，避免错编或漏编造成的缺陷病历。

DRGs付费是以病案首页为数据源，以诊断和手术操作作为核心进行分组，而前者的完成离不开临床医师，临床医师诊断和手术的填写错误，影响编码员的编码判断，从而影响到ICD编码正确性，导致了DRGS分组错误，因此临床医师的参与程度是医院DRGs应用成败的一个关键因素[3]；在DRGs付费中，编码员必须扮演好“翻译者”、“建桥者”的角色。编码员的主要工作是将临床医师书写的诊断及手术操作名称完整无误地“翻译”为DRGs分组器能识别的国际共用的语言ICD编码，编码人员亦扮演着病案科与临床科室之间的桥梁建造者重要角色，为临床医师讲解国际疾病分类知识，主要诊断及主要手术选择的原则等，同时，也要积极向临床医师请教临床医学知识，了解临床医师的书写习惯，争取做到与临床医师之间的无缝沟通，努力提高首页填写质量，为DRGs的顺利开展夯实基础[6]。只有临床医师和编码员在DRGs付费中各司其职、各尽其责，两者之间经常互相交流和学习，才能更好避免因病案首页诊断与手术填写和编码的缺陷造成的高倍率病例，也避免了医院经济损失。