危重症患者急性肾损伤发生危险因素的巢式病例对照研究

李秀元 高金霞 张增雷 吕恒娟 宋秋颖 李 强 叶虹婷

在重症医学科(intensive care unit，ICU) 收治的患者中，急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是常见且危重的并发症之一。如不及时处理其后果严重，在ICU的住院病死率达到40%～80%[1]。虽然近年来肾脏替代疗法的应用使该种情况得到很大的改善，但目前ICU患者中AKI的患病率仍很高。若AKI 患者能够早期被诊断和早期接受规范治疗，则较少向严重状况转变，患者预后大大改善，生存质量提高。本研究采用巢式病例对照研究，收集危重症患者的临床资料，总结并分析其临床特点，探讨危重症患者AKI发生的相关危险因素，以期为临床上危重症患者AKI的预防、改善预后提供相应依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

某三级甲等综合医院2016年1月至2017年12月30日ICU收治的患者作为研究对象。ICU病房的患者按排除标准排除后，其余患者均进入队列进行随访观察，将在随访期间诊断为AKI的患者组成病例组(112例)；未出现AKI的患者组成对照组(314例)。本研究是在医院伦理委员会审批后，所有患者及家属知情同意情况下进行。

1.2 研究方法

1.2.1AKI诊断标准

参照KDIGO在2012年AKI临床实践指南中确定的标准，1)48 h内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或超过基础值的1.5倍及以上；2)明确或经推断上述情况发生在7 d之内；3)持续6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)；满足上述情况之一者即可诊断为AKI。

1.2.2排除标准

在入住ICU病房之前已经出现AKI患者；年龄高于85岁或低于15岁患者；终末期肾病进行透析治疗患者；单侧肾切除术前后肌酐值发生变化者；肌酐值信息不全或在 60 μmol/L 以下波动者；因患者或家属要求放弃治疗者。

1.2.3资料收集

收集入选病例相关资料，一般情况包括性别、年龄、疾病诊断等；既往史如糖尿病、高血压、慢性肾脏病(CKD)、外科手术等情况；临床特征如APACHEⅡ评分、血压、重症感染、肾外器官衰竭情况等；实验室检测指标，如PH、动脉二氧化碳分压、动脉氧分压、乳酸、血钾、血钠、血钙、血红蛋白、白细胞、红细胞、血小板、总蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、脑钠肽等；患者预后情况，如是否发生AKI、出院或死亡等。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 危重症患者AKI发生情况

从2016年1月至2017年12月30日ICU共收治患者471例，排除终末期肾病维持性透析患者23例，进入ICU之前已经出现AKI患者12例，年龄超过85岁者3例，年龄低于15岁者7例，共纳入队列危重症患者426例，发生AKI患者为112例，AKI发生率为26.29%；其中男性67例，女性45例。年龄范围23～82岁，平均(68.94±22.43)岁。

2.2 影响危重症患者AKI发生的单因素分析

对病例组和对照组的临床特征进行比较，在PH值、动脉二氧化碳分压、血钾、血钠、血红蛋白、血白细胞、血红细胞、总蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血尿素氮、血尿酸、谷丙转氨酶方面差异无统计学意义(P>0.05)；在性别、年龄、APACHEⅡ评分、肾外器官衰竭个数、重症感染、CKD、高血压、糖尿病、外科手术、动脉氧分压、乳酸、血钙、血小板、血肌酐、谷草转氨酶、脑钠肽方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 影响危重症患者AKI发生的多因素分析

在进行多因素 logistic 回归分析时，将单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量(各变量具体赋值见表2)，以危重症患者AKI的发生情况作为因变量进行分析，结果显示年龄(OR=1.74；95%CI：1.42～2.13)、APACHE II 评分(OR=8.96；95%CI：6.84～11.52)、肾外器官衰竭个数(OR=10.35；95%CI：8.57～13.19)、 重症感染(OR=5.24；95%CI：4.13～6.84)、CKD(OR=6.31；95%CI：5.19～7.64)、外科手术(OR=4.73；95%CI：4.26～5.37)、血肌酐(OR=7.97；95%CI：4.31～13.52)、脑钠肽(OR=4.61；95%CI：2.24～7.79)是危重症患者发生AKI的相关危险因素。见表3。

3 讨论

AKI在危重病学领域占有举足轻重的位置，尽管对重症患者的监护水平不断提高，连续性血液净化等技术也在不断发展，但危重症患者AKI的发病率仍处于较高水平。危重症患者通常存在多种致病因素，如重症感染、器官功能不全等，各致病因素对AKI的发生发展起到协同作用，导致危重症患者更容易发生AKI。因此，研究危重症患者AKI的发病情况，探寻影响其发生的原发疾病、易感因素等，提高重症监护病房医生对AKI的认识，有助于AKI的早期诊断，提高治疗效果，降低 AKI 病死率，防止发展为慢性肾脏病。在减少住院时间、减轻患者家庭经济负担等方面都具有重要意义。

表1 病例组和对照组患者AKI影响因素的单因素分析

表2 危重症患者急性肾损伤发生影响因素赋值表

本研究结果显示高龄、APACHE II评分、肾外器官衰竭、重症感染、CKD、外科手术、血肌酐升高、脑钠肽水平升高是影响危重症患者发生AKI的相关危险因素。AKI 的发生率随着年龄增加逐渐上升，老年人各器官功能逐渐减退，机体抵抗力降低，肾脏储备和代偿能力不足，自我调节能力受限，对各种损伤的反应及修复能力下降，对引起AKI的因素更加敏感[2]。老年人多合并高血压、糖尿病等慢性疾病，存在隐性的肾脏损害的病理基础，对于慢性病通常采用多种药物联合治疗，长期用药可能造成一定的肾脏毒性，造成肾脏缺血或肾毒素蓄积等。危重症老年患者全身情况差，且在ICU病房中交叉感染的机会多，患者常发生脓毒症、血容量不足等情况，一旦发生药物性肾损害或肾脏低灌注，更易并发AKI[3]。本研究中危重症患者发生AKI的平均年龄为(68.94±22.43)岁，患者年龄偏高。明星辰等对某市级综合医院死亡病例分析显示，AKI 患者以 60～69 岁年龄段所占比例最大[4]。Park等研究显示，在所有AKI 患者中，60岁以上的老年人所占比率超过40%[5]。因此对于危重病房老年患者，应定时监测、准确评估肾脏功能，通过采取控制感染，积极治疗原发疾病等措施，避免患者AKI的发生。APACHEⅡ评分作为ICU评估患者疾病严重程度的比较权威的评分方法，普遍用于临床实践中。APACHEⅡ分值是急性生理学变量、年龄因素和慢性健康状况三者分值的总和，总分为0～71分，分值越高病情越危重，超过18.5分时，可做为患者死亡风险安全预警的界值[6]。APACHEⅡ评分与皮质醇的表达水平呈正相关[7]，皮质醇水平在一定程度上可反映疾病严重程度[8]。各种危重病如感染、大手术、严重创伤等因素持续作用于机体时，虽然肾上腺已处于高负荷运转状态分泌皮质醇，但相对于应激状态所需激素水平仍处于不足，相对缺乏的皮质醇水平，使机体面对严重疾病时防御能力下降[7]。

表3 危重症患者AKI发生多因素logistics回归分析

AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，与其他肾外器官功能不全互为因果联系，最终导致病情逐渐恶化，影响危重患者疾病预后[9]。Schneider 等的研究结果表明，全身严重感染导致的AKI 占比为47.5%[10]。感染时机体失水增加，外周血管扩张，血容量不足导致肾脏血液灌注骤然减少，急性缺血时，肾小管上皮细胞出现肿胀、变性及坏死；肾素活性被激活引起肾动脉收缩，肾缺血症状进一步加重，导致急性肾小管坏死；感染本身也会引发变态反应性急性间质性肾炎，最终引起AKI[11]。感染引起机体出现全身炎症反应综合征，甚至可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。CKD患者体内普遍存在着非感染相关的、隐匿的、持续性的免疫炎症状态[12]，ICU中脓毒症的发生率较高，成为慢性肾脏疾病(CKD)引起AKI的主要原因，CKD危重症患者极易并发AKI，发生率高达 68.8%[13]。对于无基础肾病的危重患者，脓毒症高发也是重症感染引起AKI发生的重要原因。

AKI是外科手术后的严重并发症之一，侵入性诊疗操作、手术引起 AKI 的比例也在逐年上升，手术很容易导致肾功能失代偿而出现 AKI[14]。邢柏等研究认为心脏手术是危重症住院患者 AKI 主要的危险因素，而重大手术或扩容可造成或加重AKI[15]。Kheterpal 等认为，腹腔镜手术中，腹内压升高、气腹建立引起的高碳酸血症都会造成患者肾脏灌注不足，是术后发生急性肾损伤的危险因素[16]。肌酐作为AKI发生常规诊断标准及分级标准，肌酐值升高反映了机体AKI发生的严重程度。脑钠肽水平是临床上评估急危重症感染的主要血清学指标，脑钠肽水平升高提示存在重症感染[17]，使其成为AKI发生的危险因素。

综上所述，对于引起危重症患者AKI发生的危险因素，临床医生应积极治疗原发病，有效控制感染，保证组织器官灌注，重视器官支持治疗，为重症患者的肾功能恢复创造条件；对患者预后情况进行准确评估，及时调整后续治疗方案，改善患者预后。本研究也存在以下问题，一般巢式病例对照研究采用的是配对设计，但由于ICU病房收治的为各科室疾病危重者，患者基础疾病不同，且涉及多个脏器或系统的功能损伤，病情复杂，在病例对照的匹配上存在配对条件无法满足等问题，故本研究采用的是不匹配巢式实病例对照研究。 另外，由于研究时间限制，纳入研究对象数量有限，未根据病例的严重程度分层分析；下一步可以通过扩大样本量，建立多中心临床医学研究，进一步提高研究结果的论证强度。