影响肝硬化合并肝性脑病预后的危险因素分析

余卞卞 金可吟

肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是肝硬化患者最为常见且严重的并发症，由于肝功能严重失调或者障碍所引起的肝病终末阶段，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱综合征，表现为意识障碍、精神和行为异常、认知功能改变等，甚至出现昏迷，具有很高的病死率，严重影响肝硬化患者的预后生存质量[1]。建立一个HE预后的评估系统是非常困难的，这就要求我们对肝硬化患者的基础情况、肝功能、神经系统等进行精确的评估[2]，通过统计学模型来筛选HE预后不良的高危因素并建立预测模型，在临床上对HE预后评估具有重要的意义。因此，本研究对259例肝硬化合并HE的患者在住院期间进行随访调查，追踪HE患者的预后情况，筛选影响HE预后不良的危险因素，为建立HE预后不良的预测模型及提出对策提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2015年1月至2018年11月在恩泽医院消化内科收治的259例肝硬化合并HE患者作为研究对象。纳入标准：⑴均为肝硬化患者；⑵均符合HE的诊断标准[3]；⑶临床及随访资料较为完整；⑷均知情同意并参与本次调查研究。排除标准：其他原因引起的HE，颅内出血、代谢性脑病、中毒性脑病、颅内感染所引起的精神行为异常，合并原发性肝癌、转移性肝癌，合并重要器官严重衰竭等。259例病例中，男性168例，女性91例；年龄40～82岁，平均(61.47±8.79)岁；肝功能Child-Pugh分级，A级82例，B级73例，C级104例；HE分期，Ⅰ期98例，Ⅱ期76例，Ⅲ期51例，Ⅳ期34例；根据预后评定分级标准，将其分为预后不良组和预后良好组，例数分别为65例、194例。

1.2 预后情况评定标准[3]

患者通过系统治疗后，其精神状态、神经症状出现明显好转或消失，生命体征较为平稳，则判定为预后良好；患者精神状态、神经症状未出现明显好转，生命体征不稳定，病情无明显恢复，治疗期间患者出现死亡或放弃治疗后自动离院则判定为预后不良。

1.3 研究方法

自行设计《肝硬化合并HE预后的影响因素调查表》，所有调查均由培训过的医护人员来完成，对肝硬化合并HE患者进行院内随访调查。调查表的内容主要包括性别(女性=0，男性=1)、年龄(<60岁=0，≥60岁=1)、肝功能分级(A级=1，B级=2，C级=3)、HE分期(≤Ⅱ期=0，≥Ⅲ期=1)、上消化道出血(无=0，有=1)、感染(无=0，有=1)、腹水(无=0，有=1)、便秘(无=0，有=1)、电解质紊乱(无=0，有=1)、酸中毒(无=0，有=1)、血清白蛋白异常(≥28 g/L=0，<28 g/L=1)、胆红素异常(<34.2 μmol/L=0，≥34.2 μmol/L=1)、血肌酐异常(<178 μmol/L=0，≥178 μmol/L=1)、血氨异常(<60 μmol/L=0，≥60 μmol/L=1)、凝血酶原时间异常(<21 s=0，≥21 s=1)、预后(预后良好=0，预后不良=1)等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，2组间定性资料比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归，模型筛选采用逐步回归法；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响肝硬化合并HE预后的单因素分析

259例肝硬化合并HE患者通过系统治疗后，预后不良65例，预后不良发生率为25.10%。由表1可知，2组间的年龄、肝功能分级、HE分期、上消化道出血、感染、电解质紊乱、酸中毒、胆红素异常、血氨异常等因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者的单因素比较分析结果

2.2 影响肝硬化合并HE预后的单因素分析

以患者预后情况为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，将单因素分析有意义的9个因素作为自变量，采用逐步回归的多因素二分类logistic回归法，筛选的纳入、剔除标准分别为0.05、0.10。由表2可知，肝功能分级、HE分期、感染、电解质紊乱、血氨异常等因素为肝硬化合并HE预后不良的危险因素。

3 讨论

本研究显示，肝硬化合并HE预后不良发生率为25.1%，这与张小军等[4]报道HE预后不良率为27.0%较为接近，这说明HE患者的近期预后较差，临床医护人员应高度重视。本研究多因素分析显示：

表2 影响肝硬化合并HE预后的多因素logistic回归分析结果

⑴肝功能分级，Child-Pugh分级是用于评估患者肝功能衰竭的程度，肝功能分级越高其预后不良的风险性就越大，风险系数高达3.69，Child-Pugh评分作为严重肝病后期病情转归的独立危险因素，已被证实该评分标准的可靠性[5]。

⑵ HE分期，Ⅲ期以上的患者其发生预后不良的风险系数高达10.61，是最为重要的独立危险因素，这说明HE分期越高患者发生预后不良的风险就越大；Ⅲ期、Ⅳ期患者分别处于嗜睡期、昏迷期，其中枢神经系统症状明显重于Ⅰ期(前驱期)、Ⅱ期(昏迷前期)的患者[6]，临床上常用HE分期来早期评估HE的病情严重程度。

⑶感染，可引起机体代谢功能增强，使得机体代谢废物堆积，肝脏和脑部的毒素相应增加[7]，血氨浓度升高，加重HE的病情。

⑷电解质紊乱,肝硬化患者多数有纳差，治疗过程中又限盐，长期给予利尿剂等各种原因会导致患者体内电解质紊乱，低钠血症可引起脑水肿，酸碱失衡加重中枢神经系统中毒症状，不利于HE患者的预后改善[8]。

⑸血氨异常,该因素也是影响HE预后的重要危险因素，其风险系数高达4.34，感染会促进组织代谢而增加氨，缺氧和高热会增加氨的毒性，感染和内毒素会增加中枢神经系统内皮细胞中的氨基弥散程度[9-10]，从而增加脑组织的氨浓度，诱发患者发生昏迷。

目前，对于HE的治疗仍无特效疗法，也没有形成统一的治疗准则，HE缺乏有效的预后评估标准，深入开展HE预后的研究，有利于及时选择合理的治疗方案，改善HE患者的预后。HE多以预防为主，应尽可能消除引起和诱发HE的病因和危险因素，减少肝性脑病的并发症，如上消化道出血、电解质紊乱、感染、腹水、酸碱中毒等。对于已发生HE的患者，多采取综合疗法，积极治疗原发性疾病，去除病因，合理补液，保持机体内环境稳定；预防感染，合理使用抗生素，消除引起感染的不利因素，合理补充蛋白质，建议使用支链氨基酸来维持氮平衡，控制血氮、尿素氮的产生；加强肝功能Child-Pugh评分、HE分期及血氨水平监测，有助于早诊断、早治疗HE，是改善HE预后的关键。