酮咯酸氨丁三醇与盐酸奈福泮分别复合舒芬太尼的镇痛效果与不良反应观察

孙志强

（山东省滨州市阳信县中医医院麻醉科，山东 滨州 251800）

术后利用阿片类药物进行镇痛说是普遍的使用方法，但使用阿片类药物容易发生手术后恶心和呕吐、眩晕、瘙痒和呼吸抑制等不良反应。为了将阿片类药物的相关不良反应最小化并有效地保持疼痛控制，阿片类药物与辅助性止痛药物合用如与非甾体类抗炎药合用是一个比较好的选择。酮咯酸氨丁三醇为非甾体类抗炎药，可在花生四烯酸级联反应中抑制环加氧酶活性，并干扰参与各种疼痛感受器致敏化中各种炎性介质的产生。盐酸奈福泮作为一种具有中枢作用的非阿片类、非甾体类镇痛药，可以抑制5羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取[1]。本次研究假设酮咯酸氨丁三醇和盐酸奈福泮分别与芬太尼联合应用将会有不同的镇痛效果，对酮咯酸氨丁三醇和盐酸奈福泮分别与芬太尼联合应用的不同的镇痛效果和不良反应进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择在2017年1月日至2018年12月在滨州市阳信县中医医院进行腹腔镜胆囊切除择期手术的160例患者（ASA分级Ⅰ～Ⅱ级），各位患者均在知情同意书上签字。患者年龄在20～70岁。排除标准：正在使用止痛药、在手术前48 h内服用镇静药或抗抑郁药、酒精或药物滥用的患者、具有脾、肾、心肺功能障碍患者、血液病患者或心理障碍患者，对于酮咯酸氨丁三醇和盐酸奈福泮、芬太尼有药物过敏史或不耐受史、具有晕动病史或PONV史或不能正确使用IV-PCA的患者。

1.2 手术分组及麻醉方法：受试者随机分配到K组和N组，在手术前1天教会每位患者使用IV-PCA装置。使用疼痛数字等级表（NRS：0为无疼痛，10为疼痛最高强度）进行疼痛分值评估。由便携式肺功能检测来测定用力肺活量（FVC）和秒用力呼气量数值（FEV1）值，并在应用麻醉剂前走访和记录患者基线数据。所有患者均无术前给药，心电图检测、脉搏血氧测定、血压检测、脑电图双频指数和周围神经刺激检测设备及标准均统一，所有患者的麻醉方案和麻醉技术均统一并标准化。丙泊酚2～2.5 mg/kg与罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg进行诱导麻醉，患者通过面罩进行人工通气，以七氟醚4.0体积比在50%体积比的氧气/空气混合气体中混合。在经口气管插管后，在鼻咽部监测温度变化，以1～4体积比混合50%的氧气/空气对患者进行麻醉并维持，在手术期间新鲜气流量维持在3 L/min，呼吸末二氧化碳分压与脑电图双频指数分别维持在30～35 mm Hg和40～60。通过调节七氟醚的吸入浓度，动脉血压维持在手术前测量值的20%，如果患者平均动脉血压低于60 mm Hg，可降低七氟醚浓度约1体积比，并且给患者应用麻黄素。在手术完成后停用七氟醚，以以高于8 L/min的新鲜高气流量对患者进行通气，并应用新期的明和格隆溴铵来逆转神经肌肉阻滞。所有患者配备IV-PCA装置持续48 h。K组镇痛药物溶液含有芬太尼250 μg和酮咯酸氨丁三醇180 mg；N组镇痛药物溶液含芬太尼250 μg和盐酸奈福泮120 mg，两种镇痛药物溶液均为120 mL。患者使用IV-PCA的镇痛液负荷剂量为0.1 mL/kg，在皮肤封闭20 min。手术后镇痛不允许其他附属药物。PCA装置开始为1 mL/h速度输入，需推注剂量为3 mL，锁定间隔为7 min，限制时间为6 h[3]。

1.3 监测指标及评价标准：最主要的终点结果为手术后镇痛药物的总消耗量和患者的疼痛强度评估值，次要的终点结果为与药物的相关不良反应发生率；分别在手术后2 h、6 h、24 h和48 h记录手术后镇痛溶液的总消耗量；并在手术后上述时间点通过NRS表对患者静息时和用力呼气时的疼痛强度进行评估。记录镇痛药的手术后不良反应如眩晕、出汗和低血压、心动过缓或心动过速、PONV、尿潴留、瘙痒、嗜睡、呼吸抑制，在每个时间末点评估手术后FVC和FEV1的恢复值。在回到外科病房之前，所有患者在麻醉后护理病房留置观察2 h。

1.4 统计学分析：利用SPSS软件进行数据分析，定性数据以频率或百分率进行表示，利用F精确检验检测定性变量之间的联系，定量数据以均值和标准差方式进行表达，利用T检验和M检验比较正态分布，以P值＜0.05视为具有统计学意义。

2 结果

160例患者随机分配到K组和N组，最后有142例患者完成为期48 h的随访，每位患者术后疼痛均得到缓解。患者的特征和麻醉时间组间比较具有可比性。在术后2 h、6 h、24 h、48 h的镇痛药消耗量组间比较无统计学差异（表1）。在术后48 h后的累积镇痛药消耗量在两组之间比较无统计学差异[K组：（93.4±24.0）mL，N组为（92.9±26.1）mL，P=0.906]，在静息时和用力呼气时的NRS疼痛分值方面没有统计学差异，并且两组患者在静息时疼痛分值均低于4。通过对FVC和FEV1值进行测评，确定手术后肺功能下降，但肺功能随着时间延长而逐渐恢复。相比较于术前的FEV1和FVC值，术后48 h FVC和FEV1值各自恢复到术前90%～91%和93%。FVC和FEV的恢复组间比较不具有统计学差异。

在两组之间，PONV为最普遍的术后不良反应。相比较于K组而言，N组的PONV发生率要高（59% vs 34%，P=0.015）（表2）。在N组的女性患者中，PONV发生率要显著高于K组的女性（K组：20/35（63%）vsN组：29/33（88%），P=0.011）。但是在吸烟患者中，K组：16/34（47%）vs N组：16/26（62%），P=0.394。在K组和N组患者中，眩晕（1vs3）、心动过速（1vs2）、低血压（3vs2）、心动过缓（1vs 1）等不良反应不具有统计学差异，并且没有患者出现出汗、尿潴留、瘙痒和多睡以及呼吸抑制等症状。

表1 NRS表测得患者的手术后疼痛强度值

3 讨 论

本项研究目的为比较在手术后镇痛控制IV-PCA装置的酮咯酸氨丁三醇和盐酸奈福泮分别与芬太尼联合应用的镇痛作用和不良反应发生率。本项研究中K组与N组之间的手术后镇痛药物消耗量方面和疼痛强度方面没有显著统计学差异。然而手术后48 h时间点，N组的PONV总发生率要高于K组（59% vs 34%）。非甾体抗炎药作为术后辅助镇痛药物来使用如酮咯酸氨丁三醇是一种比较常见的方案。然而非甾体抗炎药和盐酸奈福泮单独使用仅针对轻度至中度手术后疼痛，因为非甾体抗炎药和盐酸奈福泮具有镇痛天花板效应。对于治疗中等至重度程度的疼痛，阿片类药物要比NSAIDs 更为有效。对于严重疼痛而言，阿片类药物是术后疼痛管理的基础药物，但是阿片类药物可导致PONV，瘙痒、嗜睡和呼吸抑制等不良反应的发生[2-3]。

表2 手术后恶心呕吐发生率和抢救性止吐药用量[n（%）]

辅助性镇痛药联合阿片类药物应用不但可以降低阿片类药物的消耗量，而且可以使手术后期间的阿片类药物相关性不良反应发生率下降。有研究表明每增加1mg的吗啡使用量，不良反应的发生风险可以增加1.3%。研究发现阿片类药物与酮咯酸氨丁三醇合用可以降低阿片类相关不良反应发生的风险。盐酸奈福泮为非阿片类、非甾体类的中枢作用性镇痛药，虽然其药理性作用机制尚未明确，但研究发现盐酸奈福泮的镇痛机制涉及到单胺类物质再摄取的抑制，对α2肾上腺素能受体和对N-甲基-D天冬氨酸受体的抑制作用。盐酸奈福泮不能结合阿片受体、不能像NSAIDs药物那样诱导产生抗炎性作用。酮咯酸氨丁三醇为静脉注射类NSAID药物具有解热镇痛作用和抗炎性作用，它可抑制环氧加酶阻止外周伤害感受器系统的激活[4-5]。盐酸奈福泮、酮咯酸氨丁三醇和芬太尼具有不同的内在性镇痛机制，PCA多种药物组合方案可具有明确的优点，可将镇痛相关性不良反应发生的风险最小化，并取得更有效的疼痛机制。总的来说，做为术后疼痛管理辅助性镇痛药，本项研究表明酮咯酸氨丁三醇和盐酸奈福泮分别与芬太尼联合应用的镇痛效果具有相似性。然而相比较于酮咯酸氨丁三醇-芬太尼结合组，在盐酸奈福泮-芬太尼结合组的PONV发生率较高。并且其他不良反应的发生率在两个组合中具有统计学差异。