全面二胎背景下高危妊娠危险因素的构成

黄凤香 姚敏蓉 钟清玲

【摘 要】 自全面二胎政策实施以来，高龄、瘢痕子宫妊娠、妊娠高血压、妊娠糖尿病，有不良妊娠史等高危妊娠妇女明显增多，导致了不良的母儿妊娠结局增多。通过对高危妊娠的常见危险因素进行分析，探讨预防、减少高危妊娠因素发生的措施，从而降低不良妊娠结局的发生。

【关键词】 高危妊娠;二胎;危险因素

[Abstract] Since the implementation of the universal two-child policy， the number of high-risk pregnant women， such as advanced maternal age， scar uterine pregnancy， gestational hypertension， gestational diabetes and women with adverse pregnancy history had increased significantly， resulting in an increase in adverse maternal and child pregnancy outcomes. By analyzing the common risk factors of high-risk pregnancy， the measures to prevent and reduce the occurrence of high-risk pregnancy factors were discussed， so as to reduce the occurrence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]High-risk pregnancy; Two child policy; Risk factors

自我国全面二胎政策实施以来，高龄及高危妊娠的比例明显增多。孕产妇死亡率是衡量妇幼工作的核心指标，也是反映一个国家和地区经济、文化、卫生状况的综合指标[1]。生育政策调整后，二胎生育高峰已经来临，其中高龄产妇，高危妊娠及不良妊娠结局发生率均高于首次妊娠产妇[2-3]。“二胎”政策实施后，经产妇瘢痕子宫再次妊娠比例呈上升趋势，高龄经产妇占比、妊娠期高血压疾病发病率、糖尿病患病率、早产率、巨大儿/低体重儿分娩率以及产后出血率均显著增高。全面两胎政策的实施以及人口流动使高危妊娠管理面临严峻挑战，目前研究集中于妊娠合并症及并发症的研究，对高危妊娠监测、危险因素筛查的研究相对较少[4]。现对全面二胎政策下的常见危险因素作以下阐述。

1 高危妊娠对妊娠结局的影响

全面二胎高危妊娠孕妇剖宫产率、转入新生儿监护室（NICU）新生儿窒息率、巨大儿发生率高于双独、单独二胎组。高危妊娠的剖宫产率、阴道助产率、新生儿死亡率高于正常妊娠组[5]。高危妊娠情况下新生儿缺氧缺血性脑病发病率较高[6]。

2 高危妊娠的构成因素

在新的“生物-心理-社会”医学模式下，高危妊娠因素的范围包括了可能导致不良妊娠结局的各类危险因素。高危因素按其在孕期的可变性分为固定因素和动态因素。高危妊娠的发生率受到社会经济、文教卫生、婚育特点等多因素影响，故在不同时期、不同地区之间存在着差异。及时准确的高危妊娠评分为识别是否高危妊娠的有效方法、从而对高危妊娠进行动态监护及治疗、降低不良妊娠结局发生率[7]。

2.1 高危妊娠的社会因素

常见社会因素包括经济困难、受教育程度低、交通不便、家庭人口多、女性社会地位低、卫生条件差等。受教育程度低常可造成孕妇对孕期保健重要性认知不足，经济困难、交通不便常使孕产妇产科医院可及性低、无法得到基本的妇幼保健服务及高危妊娠筛查，一旦出现有症状的严重孕产并发症，如子痫前期、心衰早期、產后出血等危急重症，转诊过程因第一、第二、第三阶段的延误，导致居高不下的孕产妇及新生儿死亡率。第一阶段延迟是在并发症发生和确认需要将病人运送到医院的时间，第二阶段延迟是离开家和到达医院之间的时间，第三阶段延迟是在达医院后到提供适当治疗之间的时间。如采取合适的干预措施，包括孕妇能够获得高质量的产科服务和相关药品，有效的转诊系统，完整的健康信息系统，对预防孕产妇死亡的动态监测和充分应对等;同时包括政策经济上的支持，卫生管理能力提升，包括各级卫生系统领导将政策和管理制度落实到位，可使妇女的健康得到改善;还包括跨部门的干预，加强教育，提高经济水平，改善交通便利性，法律上对女性权利的保障，大多数的孕产妇死亡是可以避免的。

2.2 高危妊娠的生物学因素

早孕期高危因素前5位为疤痕子宫、流产≥2次、体质指数≥24kg/m2、年龄≥35岁、乙肝[8]。杨慧的研究显示，排名前五的高危因素分别是妊娠期高血压疾病、瘢痕子宫、年龄>35岁、妊娠期合并妇科肿瘤、胎位异常[9]。现对以下常见的生物学高危因素进行介绍：

2.2.1 高龄孕产 高龄孕产妇比例上升，发达国家高龄孕产妇比例均呈现增长趋势，美国的高龄孕产妇比例达14.2%，英国、澳大利亚、日本等国高龄孕产妇比例约为20%，中国14省的孕产妇调查数据显示，近年我国高龄孕产妇比例为10.13%。而这个数据随着全面二胎政策开放再生育妇女的加入还在持续攀升。有研究显示高龄孕妇比例由2011年的3.84%上升至2017年的10.92%，高龄孕妇高危因素发生率达72.31%[10]。北京市高龄经产分娩例数由2014年的4799例增加至2016年的10767例，占比由2014年的4.7%升至2016年的11.7%。高龄组孕妇严重高危妊娠、妊娠期糖尿病发生率分别为8.6%（3304/38255）、14.8%（5657/38255）高于非高龄组[11]。高龄是二胎生育孕前的固定高危因素，高龄孕妇的产后远期风险主要与孕期母胎并发症密切相关。胎儿风险，主要是存在围产儿并发症，包括死胎、早产和胎儿生长受限的风险;母亲高龄是导致胚胎/胎儿发生染色体数目异常较为明确的危险因素;高龄引起子代远期的高血压、2型糖尿病、青少年肥胖等。高龄孕妇突出风险是妊娠子宫破裂、凶险性前置胎盘、羊水栓塞、产后静脉血栓等问题，应加强针对性的高龄孕妇妊娠风险管理。目前我国高龄产妇日渐增多，最主要的是社会因素：1）工作压力大，推迟结婚或生育;2）消费增加，迫使年轻人先增加经济能力，后考虑生育;3）纯粹先享乐后生育的态度而成为高龄妊娠者;4）离婚率增高，重组家庭增多，高龄妊娠者也增加;5）再次生育导致高龄。通过健康宣教女性最佳生育年龄在24～29岁，尽量减少社会原因引起的高龄[12]。

2.2.2 瘢痕子宫妊娠 2010年WHO公布的调查数据显示，中国剖宫产率高达46.2%。随着全面二胎政策的放开，有剖宫产生育史的妇女也加入再生育隊伍中，使瘢痕子宫成为二胎孕妇的主要危险因素。瘢痕子宫再育面临很多风险，如不孕、异位妊娠、产后出血、胎盘位置异常、瘢痕子宫破裂、再孕分娩剖宫产率增高等，手术难度加大，早产及新生儿并发症增多。其中瘢痕子宫破裂和胎盘植入是导致孕产妇死亡的产科高危因素。再次妊娠时，发生子宫破裂的几率是正常妊娠的3倍以上[13]。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是产妇死亡的高危因素，CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。妊娠次数增多与剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患病率呈正相关，妊娠次数是CSP发生的危险因素之一，提示临床指导剖宫产术后的产妇尽量避免多次妊娠。对二胎组和一胎组孕妇妊娠风险回顾性分析，剖宫产术中60%以上无医学指征，表明目前剖宫产的不合理性仍普遍存在。在有医学指征的剖宫产中，二胎分娩组以瘢痕子宫占比最高。不能否认的事实是合理的剖宫产术可以降低孕产妇死亡率，但研究证实，当剖宫产率上升到一定程度时，并不能进一步降低孕产妇死亡率，反而会增加短期和长期的并发症。尽管高龄、多次流产史和瘢痕子宫发生率显著增加，但并不是剖宫产的绝对手术指征，把剖宫产率控制在一个合理的范围是必要的。

2.2.3 妊娠期高血压 妊娠期高血压疾病在全世界的发病率都较高。大约有10%～20%的妊娠高血压发展为子痫前期。据文献结果，全面二胎政策放开，首位的高危妊娠因素是妊娠高血压疾病。高龄、孕期超重、高血压家族史是妊娠高血压发生的危险因素[14]。妊娠高血压孕妇常见并发症：胎盘早剥、妊高征性心脏病、HELLP综合征、脑血管意外、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。妊娠期高血压对胎儿及新生儿的影响：因妊娠高血压所致的胎盘功能减退，可引起胎儿宫内生长迟缓、死胎、死产或早产、窒息等多种合并症，且对新生儿各个器官均有不同程度的损伤，也可通过对胎儿神经系统的影响而引起儿童远期认知的不良结局[15]。因此重视孕期干预，做到早诊断、早预防和早治疗，以降低疾病严重程度，减轻母儿损害。

2.2.4 妊娠糖尿病（GDM） 有对5000名计划二胎妊娠妇女优生健康检查高风险人群筛查的研究，结果显示5000名孕妇中糖尿病1006名，占20.12%，是第二位高危妊娠因素。年龄、孕前BMI、糖尿病家族史、空腹血糖、尿酸是GDM的危险因素。妊娠糖尿病（GDM）和妊娠年龄、孕前BMI及孕期增重均为孕妇罹患糖尿病的危险因素，通过对2729例孕妇进行分析发现，随着高危因素数目的增加，GDM发病率也呈现逐渐增加趋势;无高危因素孕妇GDM发病率为2.5%（23/920），当危险因素累计3项时，孕妇GDM发病率达到9.4%，是无高危因素的3.84倍[16]。妊娠期糖尿病孕妇血糖波动是剖宫产、大胎龄儿、巨大儿、新生儿不良妊娠结局的独立危险因素[17]。妊娠期糖尿病还与儿童期超重和肥胖发生率较高有关。血糖控制良好孕妇顺产率，新生儿Apgar评分高于血糖控制不良组，妊娠并发症发生率（15.00%）显著低于血糖控制不佳组患者。适龄期受孕，控制体重及降低孕前BMI指数能够降低GDM发病率;对高危孕妇进行早期糖耐量筛查能够为临床预防GDM提供指导，积极对妊娠期糖尿病患者实施有效血糖控制措施十分必要，有助于降低妊娠并发症发生率及新生儿并发症发生率，并在一定程度上增加顺产率[18]。

2.2.5 流产≥2次 在发展中国家及低收入国家青少年流产率高，主要原因是青少年对性和生殖健康的知识有限导致避孕率低和获得较少的安全堕胎服务。全面二胎政策前后流动人口反复人工流产率较前略有上升，其中高龄孕妇流产比例升高，主要原因是流动妇女避孕观念薄弱，没采取避孕或无效避孕方法。另因高龄孕妇已错过最佳生育年龄，未做好充分备孕评估后怀孕，最后因身体条件无奈选择终止妊娠。流产≥2次孕妇胎盘异常及产后出血发生率明显高于流产1次的孕妇，且人工流产史孕妇妊娠期高血压疾病、早产、剖宫产、新生儿低血糖、胎儿窒息及胎儿畸形发生率均显著高于药物流产史孕妇。有流产史的孕妇身长和产后24h出血量等妊娠结局指标明显比无流产史孕妇差[19]。

2.3 心理因素

大约22%的孕妇被归类为高危妊娠，这可能因为高风险妊娠带来的脆弱感，从而导致孕妇更多的压力感。高危妊娠的女性在应对压力时表现出较明显的压力水平和负面情绪，情绪状态比正常妊娠的女性更差。研究人员发现，高危妊娠孕妇围产期住院率更高，住院孕妇的焦虑水平高于非住院孕妇。对正常和高危妊娠妇女的研究表明，正常妊娠妇女具有良好的自我感知，较高的生活质量。

2.3.1 产前抑郁 抑郁是孕产妇最常见的情绪特征之一，严重危害产妇及婴儿的身心健康。抑郁症孕妇痛阈改变，轻微疼痛也会令孕妇产生剧烈反应，导致产程进展异常，增加难产率及剖宫产率。高危妊娠孕妇产后抑郁症状社会心理相关影响因素单因素分析结果表明，分娩恐惧、担心分娩安全、担心原有妊娠史影响胎儿、缺乏分娩知识是高危妊娠孕妇发生抑郁症状的社会心理危险因素。应当加强孕早期心理知识健康宣教和关怀，疏导孕妇对分娩安全的担心，减少抑郁症的发生。

2.3.2 产前焦虑 高危妊娠孕妇比正常妊娠孕妇产前焦虑发生率更高，经阴道自然分娩率更低，剖宫产率更高，合并死产、胎儿宫内窘迫、实施侧切等助产者更多[20]。一项关于孕妇焦虑与不良分娩结局的Meta分析研究结果显示，孕妇焦虑程度与早产和低出生体质量的风险呈正相关。妊娠焦虑发生率为16.38%;年龄、文化程度、家庭人均收入、夫妻关系、既往疾病史、社会支持总分为二胎孕妇焦虑的影响因素。孕育二胎前应做好身心、物质、家庭、社会各方面的充分准备。对二胎孕妇应开展相关知识的宣教，针对高危因素有重点地加强孕妇的生活指导和心理护理，引导孕妇充分利用社会支持系统，保持孕期情绪稳定和心理健康[21]。

3 小结

综上所述，这些常见高危因素如筛查、监测管理、治疗不及时，可以引起不良母儿妊娠结局甚至导致孕产妇死亡。所以一二级以上医疗机构要对妊娠风险筛查为阳性的孕产妇按卫计委要求进行妊娠风险评估分级，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，加强分类管理及动态评估。完善危重救治网络，全面建成分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的危重孕产妇和新生儿急救、会诊、转诊网络。另一方面社区医院通过对育龄妇女生殖健康宣教，在最佳生育年龄生育减少高龄孕产妇，采取避孕措施减少流产引起的不良妊娠史，减少社会因素引起的首胎剖宫产导致二胎疤痕子宫妊娠等高危妊娠的固定因素，二胎孕妇重视孕期产检，通过合理饮食，适当运动、减少肥胖，预防妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等可变高危妊娠因素发生，做到防范以未然，节约医疗资源。与此同时，国家卫生组织对低文化程度孕妇适宜的孕育健康宣传方式，流动孕妇监管到位，政府对低收入孕妇经济补贴，国家出台政策对孕育期女职工权益的保护，减少社会心理因素引起的不良妊娠结局。

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