浅谈县级医保基金内部审计的重要性

摘要：随着医保工作覆盖面的不断扩大，内部审计作为医保基金安全运行的重要控制手段，越来越发挥着重要作用。新的医保制度下内部审计具有基金补偿监督和经济评价职能、控制职能等。本文简要介绍新的医保基金运行模式下县级经办机构内部审计的职能、组织机构设置原则。通过分析现代医保基金运行模式下内部审计发展存在的问题，并提出解决方法。倡导加强内部审计制度建设，提高审计人员素质，以及促进内部审计手段的多元化发展。

关键词：内部审计;新的医保管理制度;内部审计模式;独立性;问题与对策

内部审计是审计监督体系的重要组成部分，在当前城乡居民医保基金合并、医保基金市级统筹的运行模式下，特别在县域紧密型医共体试点地区，医保基金所面临的财务风险也越发突出。我们更应重新认识县级经办机构内部审计的职能，建立与其职能相适应的内部审计机构，从而建立起符合现代医保基金管理制度要求的内部审计制度。如今，内部审计工作逐渐成为医保基金管理体系中的重要组成部分是有效控制和监督基金的重要方式。但内部审计工作从机构设置、工作重点、审计内容等方面，还未发挥出应有的作用，有待改进。

一、新的医保基金运行模式下县级经办机构内部审计的职能、组织机构设置原则

（一）现代医保基金运行模式下内部审计的职能

1.监督职能

县级经办机构内部审计部门其基本职能就是经济监督。监督职能是指以财经法规和医保制度规定为评价依据，对被审计对象的基金收支进行检查和评价，衡量和确定其会计资料是否真实、完整、合规、计算准确等，有无违规套取医保基金和不按基金补偿方案进行补偿行为，从而督促被审计对象遵守国家和省市医保基金各项规定，改进基金管理水平，提高基金社会效益。

2.评价职能

随着我国医保制度改革不断深入，特别是国家医保局成立，医保管理体系框架重新构建以来，内部审计的评价职能显得越来越重要。由于县级经办机构内部审计部门熟悉单位具体情况，有条件评价基金的受理、初审、复核、补偿支付、报表等情况，通过基金补偿比、次均医疗费用等指标评价基金补偿效益和效果，找出决策、计划、审核和管理上的缺陷和问题，以内部审计人员本身丰富的理论知识和管理经验，提出改进建议和措施，为领导正确决策提供科学的依据。

3.控制职能

随着医保基金市级统筹、省市联网结算平台直接结报等改革，补偿结算形式多样化，异地结算清算日益增多，给基金监管带来了各种风险，单位负责人不可能对基金各方面管理状况进行经常性的直接检查监督，必须委托组织内部一个独立机构来行使这项职能。

（二）内部审计的机构设置原则

1.独立性原则

这是设立内部审计组织机构最重要的原则。独立性是内部审计的最大特点，是其工作得以顺利进行的根本保证。内部审计缺乏独立性，就不可能进行经常、及时、有效的基金監督。

2.权威性原则

内部审计组织机构的组织地位和设置层次越高，权威性就越大，内部审计的作用就发挥得越充分。

3.经济性原则

县级经办机构内部审计目标之一就是提高单位的基金效益，实现医保基金效益的最大化，就是让群众满意度提高。

二、现代医保基金运行模式下内部审计存在的问题

（一）暂时找不到内部审计人员或内部审计人员素质较低

内部审计人员应是兼有业务审核、信息、财务与管理知识，具有多元知识结构和创新思维的复合型人才。而目前医保经办机构内部审计人员的现状：大多数内部审计入员是从财务部门或业务部门分离出来的或临时抽调出来的，有的自身本职业务还需要兼顾，独立性差;有得年龄较大，精力不够;有的人员缺乏业务审核、信息、财务的知识和经验，识别风险、评估风险、应对风险的能力较差;现代审计技术手段掌握不够，计算机操作不熟;且有的内部审计人员职业道德素质不够，抗压能力不足，怕得罪人，不能做到认真负责，这样难以适应新形势的需要。

（二）内部审计工作任务重且尚未得到县级经办机构应有的重视

1.内部审计工作任务重，情况复杂

由于县域紧密型医共体建设尚处在试点阶段，这样那样的问题层出不穷，传统基金管理主要偏向于补偿费用业务审核管理，对于参保人群从缴纳参保费用、参保信息录人、就医、目录药品使用、补偿结算以及补偿费用兑现后群众满意度等过程缺少足够的重视，而这些环节都有风险点，可能导致医保基金被套取，侵吞，涉及金额大。例如2019年，安徽省城乡居民医保个人缴费和政府补助标准合计入均740元，按一个县参保人数90万人计算，筹资总额近7亿元。而补偿支出渠道分别有在省、市平台直接支付，在县级和乡镇医疗机构直接支付，还有省外就诊回参保地结算。另外，大病保险和意外伤害保险在受托保险公司结算。这么多渠道，每个渠道资金流量都大，都是内部审计关注的重点。

2.内部审计工作尚未得到县级经办机构应有的重视

县级经办机构很多单位负责人对内部审计的认识存在偏差，认为内部审计就是对财务会计的监督，主要是事后的查错补漏。然而内部审计任务还包括事前、事中对基金实施的审计程序。且有的单位领导没有重视内部审计的地位和作用，以致一些单位出现撤销刚刚建立的内部审计机构，还有单位设置内部审计机构是为了应付上级检查，实际上机构名存实亡。

（三）内部审计的独立性差

从现状来看，由于县级经办机构内部审计机构及人员是从单位内部产生的，内部审计受本部门、本单位直接领导，仅仅强调它与被审的其他职能部门相对独立，与双向独立的注册会计师审计差异较大。

（四）内部审计的方法落后

县级经办机构内部审计模式仍以账项基础审计方法为主，主要审计目的是“查错防弊”，审计风险控制因素考虑较少，更谈不上运用最新的以风险导向为核心的审计方法来防范和化解风险。

三、解决的对策

（一）提高内部审计人员思想道德素质和专业胜任能力

内部审计的质量很大程度上也取决于内部审计人员的素质和审计规范的完善程度。面对当前客观情况，内部审计人员必须注重审计知识的更新和知识面的拓展，必须熟识国家的法律和省市医保基金补偿政策。单位要加强对内部审计人员财会、统计、经济活动分析、业务审核、信息技术、写作及计算机知识的定期培训并注重内部审计入员思想道德素质和专业胜任能力的提高。内部审计人员本着对单位负责、对参保人负责的态度，依法依规实施基金监督和评价。

（二）保持独立性

独立性是审计的重要特征，也是审计的精髓。在实际工作中，内部审计机构对本单位或本系统的部门进行审计，复杂的人际关系，必然影响到内部审计工作的深入开展。特别是被审对象的职位、级别比较高时，内部审计入员顾虑更多。针对这种情况，单位要保持内部审计人员的独立性。例如：不让内部审计人员参与具体的基金补偿管理和支付活动，以及不得参与内部控制的决策与执行。且让内部审计人员直接受单位负责人或上级主管部门领导。如果遇到更加复杂的情况，合理利用外部审计的力量也是一种很好的提高独立性的途径。

（三）合理配备内部审计人员

目前多数内部审计人员缺乏必要的审计专业知识和技能，影响审计工作质量和效果。因此，单位在配备内部审计人员时，人员构成上应注重多元化，不仅要有精通财务及审计的人员，还应配备熟悉单位各项相关业务的人员。这样内部审计机构在新的医保制度下将发挥更大的作用。

内部审计质量是内部审计工作的生命。内部审计工作质量的高低影响医保基金的效益。加快内部审计信息化建设的步伐，提高内部审计工作水平，推动内部审计工作的转型和发展，完善单位内部审计质量控制体系尤为重要。

参考文献：

[1]赵保卿.审计案例研究[M].北京：中央广播电视大学出版社，2015.

作者简介：

王泽荣，舒城县医疗保险管理中心，安徽舒城。