认知行为护理联合心理干预对糖尿病肾病患者骨质疏松康复的影响

宋丽霞 沈懋业 袁善有 郭威

摘要：目的：探讨认知行为疗法联合心理干预对糖尿病肾病患者的骨质疏松合并症治疗效果的影响。方法：选取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病肾病且合并骨质疏松的患者为观察对象，随机将其分为对照组53例和观察组57例。对照组采用常规护理，观察组患者在对照组基础上给予认知行为护理疗法与心理干预，1年后评估两组患者骨质疏松症的治疗效果。结果：观察组痊愈17 例、显效17例、有效8例、无效5例，总有效率92.5%;对照组11例痊愈、13例显效、22例有效、12例无效，总有效率78.9% ，两组总有效率有显著性差异（P<0.05）。结论：对糖尿病肾病合并骨质疏松症的患者采用认知行为疗法和心理干预，能够有效控制患者的临床症状，治疗效果理想，值得临床推广。

关键词：糖尿病肾病;骨质疏松症;认知行为疗法;心理干预

【中图分类号】R472    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-172-02

1994 WHO将骨质疏松症定义为是一种以骨量低，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2000年美国国立卫生研究院（NIH）在WHO定义基础上，强调骨质疏松是以骨强度（骨密度与骨质量）下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。同时指出骨质疏松症病程漫长，迁延不愈，复发率高，严重影响患者生活与工作。而且导致骨质疏松症的原因很多，不同年龄、性别、基础疾病、地域的患者，骨质疏松的发病率明显不同，预后亦不同。最新调查显示，我国40-49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%， 65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%。而糖尿病肾病患者，尤其进入透析阶段的老年糖尿病肾病患者骨质疏松的的发病率更是高达95%^[1]。在骨质疏松患者中，知晓率低， 50岁以上患者病知晓率为7.0%。另外相关资料显示^[2]，在骨质疏松的发生和发展过程中，受到患者的情绪与生活环境的影响，也是导致骨质疏松病情加重的相关因素。因此，近年来，针对骨质疏松发病率越来越高，以及心理行为因素对疾病的发生发展产生的严重影响，引起临床上的高度重视。

研究发现^[3]，认知行为疗法（cognitive behavioural therapies，CBT）通过对患者的认知和行为两方面进行干预，不仅可以帮助患者识别影响自身康复效果的危险因素，更正对疾病和康复锻炼存在的错误认知，还可提高患者的自我效能，掌握康复锻炼和日常生活管理的技能。但也有部分研究对骨质疏松使用CBT的实用性和效果并不认同。因此，本研究通过观察CBT对骨质疏松患者康复效果的影响，以期为临床护士的如何进行心理干预、改善患者运动锻炼方式、防跌倒、饮食指导、基础病治疗、健康指导提供依据。

鑒于该病的发生发展特点，我科将认知行为疗法与心理干预联合应用于临床，取得了较为满意治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病肾病且合并骨质疏松的患者为观察对象，随机分为对照组和观察组，参与研究的两组患者的骨质疏松诊断标准相同^[4]，并排除合并感染、外伤、交流困难及长期卧床者，同时剔除合并影响骨代谢的疾病如内分泌疾病、类风湿关节炎、消化系统疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病，以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物的患者。共收集了观察组53例，其中男性33例，女性20例，年龄（44～68）岁，平均（54.26±3.39）岁，病程（4～28）年，平均（12.81±1.62）年，进入维持性透析25例;对照组57例，其中男性33例，女性24例，年龄（45～67）岁，平均（53.27±4.92）岁，病程（5～27）年，平均（13.60±2.41）年，进入维持性透析29例。综合比较两组糖尿病肾病合并骨质疏松患者的临床资料，统计学差异不明显（P > 0.05）。

1.2 诊断标准^[2]：骨质疏松症的诊断主要基于双能X射线吸收测定 （ DXA） 骨密度值法。基于DXA测量结果，骨密度值通常用T值表示，T值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于DXA测量的中轴骨（ 腰椎1～4、股骨颈或全髋） 骨密度或桡骨远端1 /3 骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T值≤-2.5。骨密度一般用T值表示，正常值在-1和+1之间。如果T值在-1和-1.5之间表示骨质的含量较低。如果T值小于-2.5，表示已经有骨质疏松。同时参考骨转换标志物包括血清碱性磷酸酶、血清骨特异性碱性磷酸酶、血清骨钙素。

1.3 研究方法 所有患者均给予对症治疗，并辅以常规护理，包括日常护理、饮食护理、健康宣教等。在此基础上，观察组采用以下干预措施：① 认知疗法：

在充分了解患者的个人资料、认知程度、学历水平的基础上制订认知治疗方式，通过发放健康资料、面对面交谈、观看视频等途径提高患者对骨质疏松症的了解，包括发生原因、发展趋势、治疗方法、症状、预后等，改变患者对骨质疏松症的错误认知，用客观、科学的态度看待疾病，主动保持良好心态和充足的睡眠，避免悲观等负面情绪加重病情发展。②行为疗法：指导患者正确用药、合适的运动方式及强度，强调遵医嘱的重要性;根据患者的年龄、性别、健康状况为其提供科学的运动方案，保持劳逸结合，避免过度疲劳。③ 心理干预：立足于患者的病情、心理特点采用针对性的心理疏导。护理人员主动、耐心的与患者沟通，解答患者的疑惑，营造相互信任、理解、尊重的护患关系。

记录两组患者的性别、年龄、病程、体质量指数、血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血清胰岛素样生长因子-1水平，将2组各项指标进行比较。

1.4 疗效评定标准^[4]：对进行认知行为心理干预满1年的骨质疏松患者，选择胸腰椎的骨密度值及血清骨转换标志物与干预前对比来疗效判定标准。疗效分为以下等级：治疗1年后T值在-1和+1为痊愈;T值在-1和-1.5之间表示有效;T值在-1.5和-2.5之间表示好转;T值<-2.5为无效。

1.5 统计学方法：应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较进行χ²检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组痊愈17例、显效17例、有效8例、无效5例，总有效率92.5%;对照组11例痊愈、13例显效、22例有效、12例无效，总有效率78.9%，两组总有效率有显著性差异（P<0.05），治疗前后两组患者的DXA值差异显著。

3 讨论

骨质疏松在糖尿病肾病患者中的发生率高^[5]，本组入选病例中老年及进入透析阶段的患者发生率更高，加之透析病人多合并营养不良、全身炎症，患者感觉骨痛、乏力，消瘦，加重骨质疏松的程度，严重影响患者的生活质量及情绪，增加患者的挫败感^[6]，部分病人因此放弃全部治疗，因此对患者进行认知教育非常重要，首先对患者进行普及骨质疏松相关知识宣教，可以纠正患者的不良行为。认知教育改变的不仅仅是患者对疾病的认知，还可以增加患者配合治疗的行为，积极自觉参与到临床治疗中，纠正错误的健康认识，认知到从前的不足，采纳临床医护人员的正确行为指导和生活指导，提升自我管理能力。因此医护人员针对不同知识层面的患者，制定个体化的宣教方案非常重要，这样患者才能很好的接受，切忌千人一面。

在行为干预上，该组患者的依从性比较高，所以治疗效果明显提高，观察组有效率效率92.5%，对照组有效率78.9% ，两组总有效率有显著性差异（P<0.05）。主要得益于通过改善患者的认知，使之自愿养成有利于控制疾病的生活方式，并具备自我护理能力;同时得益于个体化的行为锻炼模式，强调动静相兼，生理心理协调，增强机体柔韧性和平衡能力，效果优于单纯的肢体运动，特别是对老年人^[8]。恰当的运动模式可以延缓骨量流失，增加新的骨质沉积，具有药物治疗不可替代的作用^[9]。同时减少不良因素对患者骨质的影响，从而达到预防骨质疏松复发、改善预后的目的

心理干预能够缓解患者的紧张、自卑、悲观、焦虑等负面情绪，使之敢于正视自身疾病。心理护理工作中， 运用认知行为疗法就是找出病人错误的认知， 纠正其不良的情绪反应。但由于个体认知的形成与个体生存背景、遭遇的生活事件密切相关， 所以在进行认知行为治疗时， 应与病人所处的环境、婚姻、家庭相联系， 以便取得好的效果。重復调动患者的积极性，在护理过程中融洽了护患关系，满足患者要求，减轻患者心理压力，促进护理质量的提升。

所以我们要把骨质疏松看做是一种全身性疾病^[10]，会影响到骨骼系统之外，带来全身性的影响，会影响患者生活质量及健康。个体化的合理运动模式、合理的营养治疗是非药物治疗的重要手段，特别是全身性运动及心理干预，在抗骨质疏松中非常重要。本研究中，观察组患者的临床疗效为92.5%，明显高于对照组78.9%（P<0.05），说明认知行为疗法联合心理干预对于骨质疏松症的临床治疗有积极的意义，满足了患者生理、心理、精神、社会各方面的需求，值得推广。

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