关于生育与医疗保险制度整合的思考

鞠维学

【摘 要】目的：探讨关于生育与医疗保险制度整合的思考。方法：通过对两者之间的益处、可行性、选择模式等方面进行分析和研究。结果：提出生育与医疗保险制度并行执行，但未明确规定两项保险制度的整合路径。结论：明确规定两项保险制度的整合路径，对于社会保障制度具有积极的社会意义。

【关键词】生育;医疗;保险制度;整合

【中图分类号】R197 【文献标识码】A【文章编号】1002-8714（2019）11-0167-01

生育保险与医疗保险制度的整合，是指在基本医疗保险制度、基本医疗保险信息系统平台和更完善的生育保险机制的基础上，参保职工生育状况、生育医疗费用和医疗保险平衡的基础上，对生育保险基金运行状况进行分析的基础上，将原有的生育医疗保险与生育医疗保险相结合，统一办理业务组织和经营流程，实行双保险可以享受生育保险和医疗保险。本文将通过对两者之间的益处、可行性、选择模式等方面进行分析和研究。报告如下。

1 生育保险与医疗保险制度整合的益处

①更有效地解决两险之间的竞争问题：《企业职工生育保险试行办法》第六条明确规定：“女职工生育出院后，生育行为引起的疾病所产生的医疗费用，由生育保险基金支付;其他疾病产生的医疗费用，按照医疗保险的规定办理。”如果生育保险与医疗保险的融合导致生育保险与医疗的交叉，就没有必要进行筛查，只需正常结算和报销费用，这不仅缓解了三方之间的矛盾，而且提高了处理效率。  ②有效地扩大生育保险覆盖面，预防回避选择性参保的问题：生育行为可以预见，一些企业选择保护已婚无子女女工，并选择不保护男职工或未婚已婚女职工。目前，基本医疗保险在制度设计、生育与医疗保险制度的融合方面基本实现了全面覆盖。产假保险的范围可以在短时间内扩大到包括政府机关和公共机构、灵活工人和失业者在内的所有群体，大面积的提高参保人数，让所有参保者只需参加一个险种就可以享受两种社会保险的待遇，有利于解决生育保险存在的选择性参保问题。③有助于生育社会保险和基本医疗保险基金的统筹筹措：目前我国女职工完全由企业承担生育保险费，个人不支出成本，国家不给予补贴，没有体现社会保险基金由政府、企业和个人三方分担的原则。这种做法，将女职工置于不利地位。同时，劳动者以生育保险待遇为享受人，不需要完全支付任何费用，违反了平等权利义务的原则。生育保险与基本医疗保险相结合后，医疗保险统一的筹资模式，既可以减轻企业负担，也可以降低女职工对其单位的依存度。④有利于整合社会保障机构资源，提高社会保障服务效率：医疗保险已经形成了一套合理、准确的运行机制，具有较为完善的医疗保险信息管理体系。经整合后，生育保险可以在网上共享医疗保险信息平台，避免重复投资。它还可以通过刷卡和在线结算等方式提供一站式服务，大大提高了结算效率。医疗保险可以实现不同地区医疗服务的实时结算，促进不同城市服务管理的一体化。一体化后，生育保险凭借其成熟的医疗保险管理经验，可以降低医疗成本，节约医疗费用。

2 生育保险与医疗保险制度整合的可行性

①生育医疗由同一社会保障行政部门负责：生育保险和醫疗保险均由人力资源管理部门和社会保障行政部门负责，管理部门负责社会保险机构，主管部门的统一，能够保证政策整合后的连续性和稳定性。②其他城市也有综合经验。我国一些省市根据国情对生育保险管理模式进行了一系列改革和探索，即生育保险和医疗保险实行统一参保、统一收付、统一管理、生育保险和医疗分别确定收付率、基金分别设立账户、待遇分开支付。充分利用医疗保险的信息平台和管理机制，实现孕产保险管理的快速启动和推广，逐步实现两类保险政策和管理在协同推广中的融合。

3 生育医疗保险制度整合的模式选择

为了提高系统的公平性，提高系统的运行效率，探索了一个更加公平有效的生育医疗保障机制，使每个人都能享有平等的生育安全。新的全民生育医疗保障制度将平衡职工、非劳动人口和农村居民的生育医疗费用，更好地促进劳动力再生产和社会可持续发展。①合理确定筹资模式：合理的筹资模式是社会保障制度生存和发展的前提，规范了筹资模式，建立了准确的数学模型，综合计算了两种保险合并后的收支情况，建立了一套新的、合理的、科学的、统一的支付融资模式。②合理确定管理模式。生育津贴是生育保险的重要内容之一。两份保险单合并后，严格按照有关法律法规对生育津贴的支付方式进行了研究，从资金来源、支付标准和支付程序等方面对生育津贴进行了规范，以保障妇女在生育过程中的合法权益。社保卡具有综合银行卡功能，可以考虑直接向社保卡发放女职工生育补贴，降低手工操作的机械劳动强度，提高工作效率，杜绝被保险人对单位职工生育保险待遇的截留和挪用。③合理确定商定的医疗和生育机构。两种保险一体化后，资金承受能力和抗风险能力进一步提高，可以考虑将不育医疗机构纳入定点医疗服务组织范围，扩大生育保障范围。在对医疗服务机构进行评估的基础上，选择适合孕产妇医疗保险要求的指定医院，签订孕产妇医疗保险服务协议，明确其权利和义务。参保职工在指定的生育医疗保险协议机构所发生的符合规定的生育医疗费用，由生育医疗保险基金支付。④合理保留延长两种生育保险服务项目的服务重点有所差异，生育保险享受者的医疗服务主要以卫生保健和监督为主，而医疗保险享受者的医疗服务主要以治愈康复为主。两份保单合并后，有必要在不降低生育保险待遇和服务水平的基础上，突出生育保险的特点，保留和扩大生育保险相关服务项目。

4 总结

理论界和地方政府对生育保险与医疗保险一体化的研究与实践在发展思路上存在很大差异。十三五期间，中国的人口、经济和社会状况发生了重大变化。对生育保险制度的研究提出了新的要求和挑战，应结合人口政策的调整和“更公平、更可持续的社会保障”的改善要求，从高层设计的角度重构社会保障制度模式，以更好地满足人民群众的实际需要。

参考文献

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