剖宫产术后腹壁切口愈合不良的临床分析

吴新枝 黄 瑜 吴淼星

(福建医科大学省立临床医学院；福建省立医院妇产科 福州 350001)

腹部切口愈合不良，是剖宫产术后并发症之一，其不仅延长住院时间，同时也增加患者身体及精神痛苦，埋下医疗纠纷隐患。本文就2014年1月～2018年12月我院剖宫产术后患者临床资料进行回顾性分析,探讨腹壁切口愈合不良的危险因素，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料收集

2014年1月1日～2018年12月31日我院产科分娩产妇14136例，其中行剖宫产术者6273例(剖宫产率为44.3%),术后腹部切口甲级愈合者6197例为对照组，年龄(30.42±4.624)岁，初产妇2903例，经产妇3294例，术后住院时间(4.10±1.613)d；发生腹部切口愈合不良者76例(1.21%)为病例组，年龄(30.75±4.493)岁，初产妇46例，经产妇30例，术后住院时间(14.47±4.152)d。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1诊断标准

切口甲级愈合：即切口愈合好，无不良反应；腹部切口愈合不良：术后30d内，切口发生裂开、脂肪液化、感染等导致切口延期愈合。切口感染的诊断依据我国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。脂肪液化[1]：(1)切口敷料上有黄色渗液，挤压切口皮下组织有较多黄色非脓性渗液；(2)切口愈合欠佳，皮下组织游离，渗出液中可见较多脂肪滴；(3)切口周围无红、肿、压痛等感染征象；(4)切口渗出液涂片可见较多脂肪滴，连续3次切口分泌物细菌培养无细菌生长。

1.2.2研究方法

回顾性分析临床资料，比较两组患者在产次、体重指数(BMI)、胎膜早破、阴道试产、急诊剖宫产、住院天数、产后出血及合并糖尿病等差异，并进行统计学分析处理。

1.3统计学分析

2 结果

2.1单因素分析

在6273例剖宫产术患者中，发生腹部切口愈合不良76例，发生率为1.21%。单因素分析结果显示病例组中，初产妇、低蛋白血症、胎膜早破、中重度贫血、肥胖(孕前BMI≥30)、急诊剖宫产术的比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 病例组和对照组暴露因素的单因素比较

因素病例组(n=76)对照组(n=6197)统计量χ2P年龄(岁)<254(5.3)504(8.1)25～2933(43.4)2383(38.5)30～3420(26.3)2092(33.8)35～3917(22.4)1010(16.3)≥402(2.6)208(3.4)4.2870.369产次,n(%)初产46(60.5)2903(46.8)经产30(39.5)3294(53.2)5.6410.018糖尿病,n(%)是17(22.4)1221(19.7)否59(77.6)4976(80.3)0.3370.562低蛋白血症,n(%)是3(3.9)40(0.6)否73(96.1)6157(99.4)12.0240.001胎膜早破,n(%)是16(21.1)922(14.9)否60(78.9)5275(85.1)233.410.000中重度贫血,n(%)是18(23.7)96(1.5)否58(76.3)6101(98.5)206.1660.000试产,n(%)是29(38.2)1923(31)否47(61.8)4274(69)1.7790.182肥胖,n(%)是4(5.3)69(1.11)否72(94.7)6128(98.9)11.2410.001急诊手术,n(%)是45(59.2)2289(36.9)否31(40.8)3908(63.1)15.9420.000产后出血,n(%)是5(6.6)243(3.9)否71(93.4)5954(96.1)1.3970.237

2.2影响腹部切口愈合的多因素logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的6个因素以及临床上认为可能影响切口愈合的因素如糖尿病、试产、产后出血进行多因素logistic回归分析，结果显示肥胖、试产及产后出血是影响腹部切口愈合不良的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 腹部切口愈合不良危险因素的Logistic回归分析

因素回归系数标准误OR(95%CI)P值试产0.8850.2410.428(0.216～0.851)0.015肥胖2.8930.3036.275(2.174～18.114)0.001产后出血1.8670.5396.468(2.250～18.588)0.001常量-5.1530.1970.006

3 讨论

腹部切口愈合不良是剖宫产术常见并发症之一，也是影响患者身心健康、降低患者满意度、增加产科医患矛盾的原因之一。国内剖宫产术后腹部切口愈合不良发生率相差较大，可能和研究纳入标准不同、医疗技术、围术期无菌操作等有关。本研究剖宫产术后腹部切口愈合不良发生率为1.21%，低于国内其它研究报道[2～4]。考虑我院为省级三甲医院，医疗操作相对规范，胎膜早破患者均放置于产房，规范预防性使用抗生素，这在很大程度上降低了下生殖道细菌上行感染的风险。配备上产房里有独立手术室，减少中转剖宫产患者路途转移增加的感染风险。但同等操作条件下，依然有腹部切口愈合不良发生，考虑其发生、发展可能与多种因素相关。

本研究回顾性分析我院近5年6273例行剖宫产术患者，筛查出腹部切口愈合不良有76例，结果显示肥胖、试产及产后出血是影响腹部切口愈合不良的独立危险因素。

本研究显示经过长时间阴道试产后中转剖宫产术者，尤其是产前有阴道炎、经多次宫腔操作如行宫腔COOK球囊引产、羊膜腔灌注等，更易发生切口愈合不良。可能原因为正常阴道中有多种细菌存在，其中不乏有条件致病菌，多次阴道及宫腔操作破坏阴道黏膜自身屏障，增加逆行性感染；且患者产程长，体力消耗大，机体抵抗力下降，切口愈合能力下降。本研究腹部切口愈合不良患者中，经试产的患者占39.5%(30/76)，试产时间为(36.63±24.515)h，其中术后有10例出现发热，且均发生于术后第1～2d。故对中转剖宫产术患者，尤其是术后早期即出现发热者，应提高警惕，加强腹部切口换药，必要时可予大黄、芒硝局部外敷，甚至使用抗生素预防感染等。

本研究显示肥胖是影响腹部切口愈合不良的独立危险因素，肥胖患者皮下脂肪层厚，血液循环不良，手术切开尤其是电刀的广泛使用后使血液循环障碍加剧，部分脂肪缺血坏死而致脂肪液化；有研究[5]显示肥胖患者术中缝合切口前适当清除脂肪颗粒有利于切口愈合和减少渗液；对于腹壁纵切口者，切口处脂肪增厚更明显；产后腹壁松弛，平卧时腹壁切口张力大，更易发生切口愈合不良。

本研究显示严重产后出血是术后腹部切口愈合不良的独立因素，而中重贫血与切口愈合无明显相关性，这与周玲等[4]研究报道一致。本研究中5例严重产后出血患者(4例为胎盘植入，1例为妊娠期急性脂肪肝)，均发生于术中，平均出血量为2600ml，平均手术时间为140min。除1例切除次全子宫外，余术后均用宫腔Bakri球囊压迫宫腔。大量失血患者，术前存在产后出血高危因素，常采用腹壁纵切口，手术时间延长，术中、术后处理增加如宫腔填塞、子宫切除，甚至术后需转ICU进一步诊治，多种因素作用下感染源增加、组织损伤及患者机体抵抗力低下，增加切口愈合不良发生。

切口愈合不良与多种因素相关，应加强孕期保健，合理控制体重，避免短时间内体重骤增，减少腹部脂肪堆积；孕晚期加强阴道炎的筛查及治疗；试产过程中尽量减少不必要的阴道检查次数；加强围术期管理，严格规范进行无菌操作；对腹壁纵切口患者,术后尽早给予腹壁切口加压，并使用束缚带以减轻切口张力。对产后出血，尤其是严重产后出血患者，术后加强营养；发现切口有少许渗液时，局部充分挤压伤口，加强换药，同时予大黄、芒硝局部外敷产生消肿、收敛等作用，或红外线局部照射等治疗，均有利于切口愈合；渗出明显者，应拆开切口缝线充分引流并清除坏死组织，必要时予以二期缝合；存在高危因素者，术后预防性使用抗生素，必要时延长抗生素使用时间。因发生切口愈合不良，甚至切口感染，患者身心痛苦，住院时间长，无法得到良好休养，故和患者及其家属良好的沟通与疏导也很重要。