颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知障碍及影响因素分析

周永志 张小兵 王建莉 俞学斌

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（SAH），是自发性SAH最常见的原因，约占80%。aSAH发病的高峰年龄为40～60岁。aSAH患者经过积极治疗后，有相当比例的患者即使神经功能完全康复（达到临床所谓的“治愈”），仍会遗留明显的社会行为障碍，其中最突出的是认知障碍。相关研究发现，高达60%的“治愈”者存在不同程度的认知障碍[1-3]。目前关于aSAH相关的认知障碍研究较少，笔者就aSAH后认知障碍发生情况及其影响因素作一分析，以期为临床早期识别及干预提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2014年1月至2018年1月本院收治的167例aSAH患者的临床资料。纳入标准：（1）经CT或腰穿证实存在自发性SAH；（2）经计算机体层扫描血管成像或数字减影血管造影确定为颅内动脉瘤破裂；（3）经开颅夹闭或介入栓塞治疗后，预后良好[格拉斯哥预后评分（GOS）4～5 分]。排除标准：（1）Hunt-Hess分级 5 级；（2）改良 Fisher分级 0 级；（3）有神经系统疾病史，如帕金森病、阿尔茨海默病、脑出血、脑梗死、癫痫、脑外伤等；（4）精神障碍或智力低下；（5）不能配合评估。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集并分析患者性别、年龄、受教育年限、基础疾病（高血压、糖尿病）、烟酒史、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、动脉瘤情况（大小、部位、手术方式）及并发症（脑积水、迟发性脑梗死）等资料。

1.2.2 认知功能评估 所有患者发病后24h内、10d及出院6个月时，由经培训的专职人员采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评定认知功能，内容包括简易精神状态检查、连线测验、词语流畅性测验、视觉再生、图画填充、数字符号、数字广度、算术等，满分30分，＜27分为认知障碍。对于受教育年限≤12年者，统计得分时加1分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验：计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析aSAH后发生认知障碍的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aSAH发病后24h内、10d及出院6个月时认知障碍发生情况 aSAH发病后24h内、10d及出院6个月认知障碍发生率分别为 70.7%（118/167）、60.5%（101/167）和 51.5%（86/167），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 早期评估与出院6个月评估认知障碍符合情况 aSAH发病后24h内、10d评估与出院6个月评估认知障碍符合率分别为 69.5%（82/118）、83.2%（84/101），表明早期评估与6个月评估结果存在差异。

2.3 影响aSAH后发生认知障碍的单因素分析 出院6个月发生认知障碍的患者在基础疾病（高血压、糖尿病）、烟酒史、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、并发症等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在性别、年龄、受教育年限、动脉瘤大小、动脉瘤部位、治疗方式等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 影响aSAH后发生认知障碍的单因素分析

2.4 影响aSAH后发生认知障碍的多因素分析 将单因素分析结果P＜0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，结果发现高血压（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、烟酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分级（OR=2.87）、改良Fisher分级（OR=1.95）、并发症（OR=3.69）是 aSAH 后发生认知障碍的独立影响因素（均P＜0.05）。

3 讨论

aSAH是常见的出血性脑血管疾病。随着临床治疗技术的发展，aSAH患者可以取得较好的疗效，大部分存活者长期生存伴或不伴轻度神经功能障碍，往往被视为是临床治愈；但进一步研究发现在这部分患者中，半数以上存在不同程度及多个认知领域的功能障碍，其中记忆功能障碍和情绪行为异常尤其显著[4-7]。本研究通过MoCA评分对随访预后良好者（GOS 4～5分）的认知功能进行评估，结果发现出院6个月其认知障碍发生率仍高达51.5%，这表明aSAH后认知障碍较为常见，这些患者虽生活自理，表面上看与正常人无异，但他们存在不同程度的认知障碍，主要表现为记忆、语言及抽象思维能力等相关高级功能受损严重，无法正常工作，严重影响其功能预后及生活质量[8]。

临床上影响aSAH后认知障碍的因素较为复杂。本文采用MoCA对患者出院6个月后的认知功能进行评价，同时分析影响aSAH患者出院6个月发生认知障碍的因素，结果发现高血压（OR=0.97）、糖尿病（OR=0.85）、烟酒史（OR=0.94）、Hunt-Hess分级（OR=2.87）、改良Fisher分级（OR=1.95）、并发症（OR=3.69）是 aSAH 后发生认知障碍的独立影响因素（均P＜0.05）。Kreiter等[9]研究表明，aSAH患者出血3个月认知功能评分较低者的危险因素，结果发现Hunt-Hess分级差、前纵裂及侧裂蛛网膜下腔大量出血与言语记忆障碍、视觉记忆障碍有关。Otawara等[10]研究表明，破裂动脉瘤患者认知障碍发生率明显高于未破裂动脉瘤患者；且在认知功能下降者中，Hunt-Hess分级较高者明显增多。Orbo等[11]对aSAH患者随访1年认知障碍发生情况进行分析，结果发现认知障碍的发生与SAH血肿厚度密切相关，可作为预测认知障碍发生及严重程度的独立预测因子。本研究结果发现出院6个月认知障碍患者中，Hunt-Hess分级3～4级、改良Fisher分级3～4级的患者比例明显升高，这表明Hunt-Hess及改良Fisher分级较高与认知障碍存在相关性；而aSAH后脑积水、迟发性脑梗死可引起不同程度的慢性颅内压增高、脑灌注压降低及脑血流量下降，使得脑缺血，这种缺血状态会导致神经元细胞的凋亡及坏死，最终导致认知障碍的发生。本研究还发现双侧基底池存在广泛大量出血者发生认知障碍的比例明显增高，这表明aSAH后认知障碍与相应脑区存在一定关系，但两者关系的文献报道较少。Wostrack等[12]对aSAH患者随访1年MRI检查及一系列神经心理学量表评估结果进行分析，与健康人群相比，aSAH患者海马体积明显减少，结构发生紊乱；同时发现海马容量减少与视觉记忆测试差有关，认为可能是aSAH患者出现记忆功能障碍的原因之一。

关于动脉瘤相关情况（大小、部分）与认知障碍之间关系，多数研究表明两者并无相关性[13-15]。本研究结果显示，动脉瘤相关情况与认知障碍并无相关性。目前关于治疗方式对认知障碍的影响仍存有争议，有学者认为介入栓塞术后患者认知障碍发生率低于开颅夹闭，可能与开颅夹闭术中的脑组织牵拉及其损伤有关，而介入栓塞相对微创；亦有学者认为，对于未破裂动脉瘤来说，单纯动脉瘤夹闭术并不会导致认知障碍。这从另一方面提示，对于破裂动脉瘤，开颅夹闭术后发生的认知功能损害可能源自SAH本身、SAH并发症（如血管痉挛、脑积水等）和围术期卒中，关于aSAH后发生认知障碍的原因仍需进一步研究。

aSAH患者的认知障碍常在发病后3～6个月内表现出来，而此时认知障碍已经造成，即使采取干预措施往往效果甚微。因此，如何在未造成器质性损害前的早期阶段就发现认知障碍并采取干预措施十分重要。本研究比较了发病24h内、10d与出院6个月评估认知障碍符合率，结果发现早期评估与6个月评估结果存在差异，表明MoCA不能作为早期认知障碍的可靠评价工具。加上MoCA是一种主观评价工具，易受到评价者主观因素和患者受教育程度的影响，因此建议对评价者进行专门培训，且由2位评价者独立评价并综合评分，以减少主观误差。同时可对患者进行脑电图、影像学检查和心理测试等。

综上所述，颅内aSAH后认知功能损害严重，不同时期评估结果存在一定差异。颅内aSAH患者出院6个月发生认知障碍与高血压、糖尿病、长期烟酒史、Hunt-Hess评分、Fisher分级、并发症等有关。