右美托咪定用于全髋关节置换术患者术中及术后自控镇痛效果观察

金海飞 王志广 雷龙

全髋关节置换术（total hip replacement，THR）患者通常术后伴随着较强的疼痛感。因此，术后镇痛是THR术后管理的重要内容。阿片类药物通常用于术后镇痛的管理，其效果虽好但不良反应较多，包括呼吸抑制、药物成瘾、恶心和呕吐。因此，临床上一直在寻求联用现有镇痛药物来减少阿片类药物的不良反应，即多模式镇痛[1]。舒芬太尼是一种阿片类μ受体激动剂，由于其达峰值快、镇痛活性强、半衰期短，常用于患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）[2-3]。为了降低舒芬太尼PCA的用量，许多研究聚焦于联用具有镇痛效果的非阿片类受体药物上。右美托咪定是一种高选择性的肾上腺素α2受体激动剂，具有明显的镇痛、镇静和抗交感神经兴奋作用，可以减少术后患者阿片类药物的使用量[4]。但其用于THR患者的全身麻醉及术后PCA效果如何，目前尚无明确结论，对此本研究进行了探讨，以期为该类患者的手术麻醉及术后镇痛提供更多的临床选择。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2017年2月至2018年1月收治的全身麻醉下行THR治疗患者80例。纳入标准：（1）符合THR手术适应证；（2）年龄＞65岁。排除标准：（1）对右美托咪定过敏或者过敏体质患者；（2）长期使用麻醉镇痛药、镇静剂或非甾体抗炎药；（3）神经肌肉疾病、内分泌系统疾病、或精神疾病病史；（4）既往存在髋部手术史；（5）术前心率＜50次/min，收缩压＜100mmHg，BMI＞30kg/m2，ASA 分级Ⅲ级；（6）心电图检查无窦性心动过缓或心脏传导阻滞。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组40例。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者入手术室后，监测患者心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和双谱指数等基本生命体征。所有患者均行全身麻醉。（1）麻醉诱导：首先静脉麻醉诱导，给予咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.6μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg。随后，行气管插管，机械通气，设置参数：潮气量为 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通气频率 12 次/min，维持 PETCO230～40mmHg。（2）麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、舒芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min），吸入七氟醚1.5%～2.5%维持麻醉深度。根据患者术中体液丢失情况给予林格液4～6ml/（kg·h）。当平均动脉压（MAP）＜60mmHg，静脉注射麻黄碱6mg治疗术中低血压，当心率＜50次/min，静脉注射阿托品0.2mg治疗术中心动过缓。观察组患者在麻醉诱导后静脉注射右美托咪定0.5μg/kg（注射时间＞10min），对照组静脉注射同等量的0.9%氯化钠注射液（注射时间＞10min）。术后待患者自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，待患者清醒具备拔管指征后拔出气管导管。两组患者转至PACU后开始行PCA。PCA方案观察组予舒芬太尼/右美托咪定（1.5μg/6μg）配0.9%氯化钠溶液至100ml，背景剂量1.5ml/h，锁定时间10min。对照组未用右美托咪定，其余相同。若患者处于休息状态时视觉模拟评分法（VAS）评分为5或更高，给患者静脉注射0.1mg/kg吗啡用于镇痛。

表1 两组患者临床资料的比较

1.3 观察指标 （1）术中及术后生命体征比较：记录比较两组患者到达手术室（T0），麻醉诱导结束（T1），插管（T2），插管后 30min（T3）、60min（T4），拔管（T5），术后1、2、6、12 和 24h（T6～T10）的心率、MAP。（2）术后 1、2、6、12和24h的疼痛程度比较：采用VAS评分，满分10分，最低0分，分数越高表示疼痛程度越重。此外，于同一时间点记录两组患者静息状态下VAS评分与运动状态下VAS评分。（3）采用5级评分法评估患者镇静程度，评分标准如下：完全清醒计0分，昏昏欲睡，闭上眼睛计1分；睡着，但容易被轻触觉或简单的语言命令刺激唤醒计2分；睡着，只能被强烈的触觉刺激唤醒计3分；不能唤醒计4分。3分则被定义为嗜睡。（4）并发症发生情况：记录恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、呼吸抑制（5min内呼吸频率＜8次），心动过缓。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后生命体征比较 术后2h内对照组患者舒芬太尼用量为（46.89±4.82）μg，观察组为（37.95±2.74）μg，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在麻醉诱导后均引起心率及MAP降低，插管后随即增加。观察组患者麻醉诱导后给予右美托咪定后，心率及MAP未见更明显降低。两组患者术后24h内心率及MAP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2～3。2.2 两组患者术后不同时间点的疼痛程度比较 术后1、2、6、12和24h，观察组患者静息状态下与运动状态下VAS评分均低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表2 两组患者术后24h内心率变化比较

表3 两组患者术后24h内MAP变化比较

2.3 术后不同时间点的镇静程度比较 两组患者术后24h内均未出现嗜睡（镇静评分＞3分）现象。术后1、2、6、12和24h，两组患者镇静评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组患者出现6例恶心、2例呕吐、2例皮肤瘙痒、6例头晕，并发症总发生率35.0%（14/40）。对照组患者出现13例恶心、6例呕吐、2例皮肤瘙痒、7例头晕，并发症总发生率70.0%（28/40）。观察组患者术后并发症发生率低于对照组且差异有统计学意义（χ2=9.825，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果表明，右美托咪定辅助全身麻醉且联合舒芬太尼PCA可显著降低舒芬太尼的需要量，增强舒芬太尼的镇痛作用，无临床相关性呼吸抑制或嗜睡现象。最近的临床试验报道，术中使用右美托咪定加或不加负荷剂量均可增加术后阿片类药物镇痛效果，并减少患者术后PCA中阿片类药物消耗，减少术后恶心和呕吐并发症[5]。在成人患者中右美托咪定辅助全身麻醉的初始负荷剂量为0.5～1μg/kg[6]。右美托咪定具有剂量依赖性的镇静作用，其镇静作用可能会因初始负荷剂量的增加而效果增强[7]。因此，在本研究中采用0.5μg/kg右美托咪定作为初始负荷剂量。本研究中，麻醉诱导结束后给予患者右美托咪定，术中生命体征观察结果表明，右美托咪定作为麻醉辅助药物在术中使用安全有效，这与Lee等[8]研究一致；且临床报道右美托咪定作为全麻辅助药物可以改善患者术后认知功能。可能是右美托咪定在神经元分化、生长和神经营养中发挥重要作用[9]。

老年THR患者术后创伤引发的疼痛较为强烈，会增加机体耗氧量，对缺血器官造成损伤；增加下肢深静脉的血栓发生率；增强神经内分泌的应激能力，导致术后高凝状态[10]。这样的术后高反应状态对患者术后髋部功能的恢复极为不利。因此，术后一定程度的镇痛、镇静对患者是所必需的，也可以维持血液动力学稳定。PCA已被广泛应用于术后镇痛。但是，阿片类药物用于术后镇痛通常会导致恶心、呕吐和其它并发症。在多模式镇痛中，在PCA中添加阿片类药物达到镇痛效果极为普遍。多模式镇痛的一个重要方面是PCA必须有较强的镇痛效果和最底的并发症发生率。

右美托咪定是一种α2受体激动剂，随着右美托咪定的临床研究不断开展，其逐渐成为局部麻醉药物和阿片类药物的辅助药物，用于局部和全身镇痛。右美托咪定具有较长的镇痛作用，血浆中半衰期较短（2～2.5h）。但是到目前为止，右美托咪定镇痛作用机制尚不清楚[11]。镇痛的几种可能机制包括：右美托咪定与其镇静位置不同，α2AR依赖性下游机制是其镇痛发挥部位且呈现剂量依赖性；右美托咪定延长其它镇痛药的镇痛作用；减轻阿片类药物引起的痛觉过敏[12-13]。有研究还指出右美托咪定与阿片类药物具有协同镇痛作用，减轻疼痛的动机-情感成分[14]。本研究结果支持上述观点。在观察组中，术后24h内的镇痛作用均显著优于对照组，降低术后舒芬太尼使用量及术后并发症发生率。因此，右美托咪定是一种理想的多模式镇痛辅助药物。

右美托咪啶镇静效果较好。在脑干蓝斑处存在大量的α2肾上腺素受体；右美托咪定作用于α2肾上腺素受体来调节神经递质释放，引起脑干蓝斑激活，蓝斑在协调觉醒和睡眠上具有重要作用。因此，右美托咪定术中或术后的使用可能造成患者嗜睡发生。另外，右美托咪定可能也会造成血流动力学紊乱，出现低血压，心率过缓。尽管如此，但是在本研究中均未观察到上述类似问题。两组患者术后24h内的镇静效果相当且均未出现嗜睡现象。这种益处可能来源于本次术后及术后剂量选择。但同时这也是本研究的局限性，我们未进一步探讨不同剂量右美托咪定对患者术中及术后影响。另外，我们对患者后期的随访时间较短，未进一步观察患者术后恢复情况。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉及术后联合舒芬太尼PCA可以有效的起到镇痛作用，降低舒芬太尼使用量，降低术后并发症发生率，但是这一结果需要更大样本量、前瞻性及多中心研究来证实。

表4 两组患者术后静息-运动状态下VAS评分比较（分）

表5 两组患者术后镇静程度比较