术前NLR、dNLR水平对非小细胞肺癌根治术患者预后的预测价值

杨琼 吴春龙 沈益敏 颜海希

由于高发病率和不良预后，每年全世界每年有超 过150万人死于肺癌[1]。在中国尤其是城市，肺癌也已成为第一位死亡原因[2]。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌最常见的组织类型，约占全部肺癌的80%[3]。为了改善NSCLC患者的治疗，发现简便的预后指标对于改善治疗决策至关重要。最近研究表明，炎症反应和免疫状态都是肿瘤发展的预后因素[4-5]。肿瘤诱导的炎症反应可导致血液成分如中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和血小板的改变[6-7]。外周血炎症状态与癌症患者的恶化结果有关[8-9]。有研究发现了新的潜在生物标志物，例如中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）及派生的中性粒细胞与淋巴细胞比例（dNLR）与宫颈癌、胰腺癌预后有关[10-11]。然而，术前NLR及dNLR水平对NSCLC患者预后的预测价值的研究仍较少，故笔者以此展开研究，为NSCLC患者的治疗和预防提供参考依据，帮助NSCLC患者制定最佳的治疗策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2015年12月NSCLC患者的临床病历资料。纳入标准：（1）首次因肺癌行根治术、且术后病理证实为NSCLC患者；（2）术前尚未进行辅助化疗；（3）在2010年1月至2015年12月期间被诊断为NSCLC患者；（4）NSCLC由组织病理学确诊，包括腺癌、大细胞癌、鳞状细胞癌；（5）患者近期未发生感染及自身免疫性疾病；（6）术前获得实验室检查资料；（7）患者同意进行术后的随访。病历资料主要包括患者性别、年龄、TNM分期、病历类型、吸烟史、饮酒史、肿瘤部位、出院时间、随访时间等。NLR=中性粒淋巴数/淋巴细胞数；dNLR=绝对嗜中性粒细胞数/（白细胞数-绝对嗜中性粒细胞数）。TNM分期根据国际抗癌联盟发布的第7版TMN分期标准。吸烟定义参考2002年中国居民健康与营养调查，吸烟者指一生中连续或累积吸烟6个月及以上者，吸烟达到100支者。

1.2 方法 采用电话形式对患者进行随访，随访截止时间为2017年4月15日，回访总病例数643例，有效病例503例。随访时间指自患者确诊为NSCLC的时间至死亡或2017年4月15日，以月计算。总生存期（OS）是指从随访开始至因任何原因引起死亡的时间。无病生存期（DFS）是指从随访开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件及R软件版本3.5.0。NLR、dNLR的临界值（节点）通过X-Tile（Yale University，New Haven，CT，USA）确定[12]。非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，计数资料以例（百分比）表示。不同NLR、dNLR水平患者的临床病理特征比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，不同NLR、dNLR水平患者生存曲线的比较采用logrank检验。采用Cox比例风险模型分析影响预后因素的独立危险因素。采用Bootstmp等量有放回重复抽样1000次，验证模型预测性能。用一致性指数（c．index）表示模型预测性能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 503例NSCLC患者的临床资料 纳入患者503例，基本临床情况见表1、2。随访时间23.5～47.5个月，中位数34.5个月。

2.2 NLR与dNLR的临界值确定OS 采用X-Tile软件找到cutoff，得出NLR的临界值为3.6，同理得出dNLR的临界值为2.4。DFS：采用X-tile软件找到cutoff，得出NLR的临界值为3.6，同理得出dNLR的临界值为1.4。最后选择OS的NLR与dNLR的临界值作为最后的临界分组，将NLR分为低组（NLR≤3.6）和高组（NLR＞3.6），将dNLR分为低组（dNLR≤2.4）和高组（dNLR＞2.4）。

2.3 不同NLR及dNLR水平的NSCLC患者临床病理资料分析 不同NLR水平的吸烟史、肿瘤分期、病理分型均有统计学差异（均P＜0.05）；不同dNLR水平的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、TNM分期等均无统计学差异（均P＞0.05），见表 3。

2.4 NLR、dNLR与NSCLC患者预后的生存分析 OS：运用Kaplan-Meier分析法分析NLR、dNLR与NSCLC患者预后的关系，可见高水平NLR的NSCLC患者预后差（P=0.001），高水平dNLR的NSCLC患者预后差（P=0.001），见图1。DFS：运用 Kaplan-Meier法分析 NLR、dNLR与NSCLC患者预后的关系，可见高水平NLR的NSCLC患者预后差（P=0.001），高水平dNLR的NSCLC患者预后差（P=0.038），见图2。

2.5 NLR与NSCLC患者预后的Cox比例风险模型分析 对单因素分析有统计学意义的因素进行Cox多因素逐步回归分析。年龄（≥60岁）、T分期（T2～T3）、N 分期（N1～N2）是NSCLC患者OS较短的危险因素。而对于NSCLC患者DFS较短的危险因素有以下几个：性别（男）、年龄（≥60 岁）、T 分期（T2～T3）、N 分期（N1～N2）、NLR（＞3.6）。见表 4。

2.6 建模组与验证组的预后性能比较 按照手术顺序，把503例患者分成模型训练组（350例）与验证组（153例），通过R语言进行统计分析，模型训练组的C指数为 0.687，95%CI：0.644～0.731，验证组的 C 指数是0.649，95%CI：0.575～0.723。通过两组的 C-index对比可知，本研究得出的预测模型能够较好地预测非小细胞肺癌患者的预后情况。

3 讨论

本研究表明升高的NLR（＞3.6）为NSCLC患者手术后DFS较短的独立危险因素。而dNLR并不是NSCLC患者术后DFS与OS的危险因素。

表1 503例NSCLC患者的一般资料

表2 503例NSCLC患者的实验室检测结果

许多常规血液参数已被研究作为潜在的炎症生物标志物，包括升高的嗜中性粒细胞、血小板、LDH和低白蛋白血症，其中10%与癌症的预后相关。而最近，新的参数如dNLR也正在研究中。癌症通常表现为炎症反应，而淋巴细胞作为宿主免疫的关键组成部分，并且这种细胞的减少能导致肿瘤免疫失调[13]。由于血常规普遍应用于临床因此比其他指标更具有可行性。此外，有研究结果表示，IL-6、IL-7、IL-8、血小板源生长因子和单核细胞趋化蛋白I不仅参与维持肿瘤侵袭的微环境，促进肿瘤转移，而且可以使T淋巴细胞减少，抑制活性T细胞和NK细胞的活性，上述因子的升高与NLR的升高有着密切联系。最近研究表明，术前dNLR可能是预测胃癌患者总体生存率的更好的生物标志物[14]。PLR和NLR的组合诊断可以更好的预测宫颈癌患者生存的风险。

表3 NLR及dNLR水平的NSCLC患者临床病理资料分析（例）

传统的找临界值的方法有通过参考文献、指南共识或ROC曲线进行常规分组。而X-Tile虽然类似ROC曲线，但它考虑了时间因素（预后研究都要考虑患者的生存时间）。通俗的说，X-Tile可以直观地计算出最佳截点，从而更可能做出阳性结果（统计学差异）。本研究运用了X-Tile软件来进行寻找NLR、dNLR的临界值，发现NLR的cutoff值是3.6，dNLR是2.4。虽然这与以前的研究报道的cutoff值是不一样的，但是这cutoff值是比较可靠的。因为我们的样本量比较大，且又考虑了患者的生存时间。

本研究中，运用Kaplan-Meier分析法说明NLR、dNLR与NSCLC患者预后的关系，可见NLR越高NSCLC患者总生存率越差（P=0.001），dNLR越高NSCLC患者总生存率越差（P=0.001）。NLR越高NSCLC患者无病生存期越差（P=0.001），dNLR越高NSCLC患者预后越差（P=0.038）。多因素Cox分析中，NSCLC癌患者的OS较短的危险因素有以下几个：年龄（≥60岁）、T分期（T2～T3）、N 分期（N1～N2）。而对于 NSCLC 患者 DFS 较短的危险因素有以下几个：性别（男）、年龄（≥60岁）、T分期（T2～T3）、N 分期（N1～N2）、NLR（＞3.6）。高 NLR 是NSCLC患者的DFS较短的独立危险因素，dNLR并不是NSCLC手术患者的OS与DFS的危险因素。

表4 NSCLC患者的OS和DFS的单因素及多因素分析

图1 NLR、DNLR与NSCLC患者预后的Kaplan-Meier分析

图2 NLR、DNLR与NSCLC患者预后的Kaplan-Meier分析

本文还有以下几个不足之处：（1）本研究是单中心的回顾性研究，它不能完全代表整个中国人群；（2）大部分患者都是肺癌Ⅰ期患者（70.6%），这可能对于预后也有影响；（3）本研究纳入的是在台州医院住院进行肺癌根治术的非小细胞肺癌患者，这可能有选择上的偏倚。

总之，术前NLR高水平是NSCLC手术患者DFS较短的独立危险因素，dNLR并不是NSCLC手术患者OS与DFS的危险因素。对于这些容易获得并且便宜的生物标志物，能更好的预测NSCLS患者预后情况。