维持性血液透析患者营养不良-炎症综合征与生存质量的相关性研究

羊红儿 齐玲 许金华 孔祥栋

近年来，慢性肾脏病及其引起的终末期肾脏病发病率越来越高，需要血液透析进行肾脏替代治疗的患者也越来越多[1-2]。随着血液透析技术的提高，维持性血液透析（MHD）患者生存率明显提高，但MHD导致的慢性并发症会降低患者的生存质量[3]。营养不良是MHD患者最常见、最难纠正的并发症；微炎症状态是MHD患者隐匿性存在的病理状态，参与营养不良的发生、发展。两者相互影响，合称为营养不良-炎症综合征（MICS）[4]。MICS会增加心脑血管并发症的发病风险，降低患者生存质量。本文就MHD患者MICS与生存质量的相关性作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年1月在本院行MHD的120例慢性肾脏病患者为研究对象，其中男68 例，女 52 例；年龄 22～79（64.8±11.6）岁；透析年限0.5～11.8（2.9±1.4）年。原发病包括慢性肾炎 49 例，糖尿病肾病41例，其他30例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）稳定透析≥6个月；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重的心力衰竭、消化性溃疡、上消化道出血、恶性肿瘤以及病毒性肝炎、肺结核等慢性感染；（2）最近2周发生过急性感染性疾病；（3）最近1个月手术或创伤史；（4）最近1个月内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、人血白蛋白；（5）急性肾损伤；（6）合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 MICS病情严重程度评估 采用营养不良-炎症评分表（MIS）[5]对所有患者进行评分，内容包括：（1）饮食情况；（2）干体重变化；（3）消化道症状；（4）MHD 治疗时间及并发症；（5）功能状态；（6）肌肉消耗情况；（7）皮下脂肪；（8）血清总铁结合力及白蛋白（Alb）水平；（9）BMI。以上每项指标从正常到严重分4个等级，即0～3分，总分30分。≤4分为轻度MICS，5～8分为中度MICS，＞8分为重度MICS。同时采用乳胶增强免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.2.2 生存质量调查 采用KDQOL-SFTM量表[6]对所有患者生存质量进行评估。该量表包括肾病、透析相关生存质量（KDTA）和一般健康相关生存质量（SF-36）两部分；KDTA包括症状与不适、肾病对日常生活的影响（简称生活）及带来的负担（简称负担）、睡眠状况、工作状况、社会支持、社交质量、认知功能、性功能、透析医护人员的鼓励、患者满意度等11个方面；SF-36包括体能、体力致工作和生活受限、疼痛、情感问题、情感对工作和生活的影响、社会功能、精力状况、总体健康状况等8个方面。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用 表示，组间比较采用两独立样本t检验；MIS评分与生存质量的相关性分析采用Pearson直线相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度患者Alb、hs-CRP水平比较 120例MHD患者均发生MICS，发生率为100.0%；其中轻度39例，中度41例，重度40例。重度组患者血清Alb水平明显低于轻中度组，hs-CRP水平明显高于轻中度组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同程度患者Alb、hs-CRP水平比较

2.2 不同程度患者生存质量比较 在KDTA方面，重度组患者症状与不适、生活、睡眠状况、社交质量、认知功能评分及总分均低于轻中度组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；重度组与轻中度组患者负担、工作状况、社会支持、性功能、透析医务人员的鼓励、患者满意度评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。在SF-36方面，重度组患者体能、体力致工作和生活受限、疼痛、精力状况、总体健康状况评分及总分均低于轻中度组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；重度组与轻中度组患者情感问题、情感对工作和生活的影响、社会功能评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表2 不同程度患者KDTA评分比较

2.3 MIS评分与生存质量的相关性分析 MIS评分与KDTA总分及症状与不适、认知功能、睡眠状况及SF-36总分、体能、体力致工作和生活受限、总体健康状况均呈负相关（均P＜0.05）；MIS评分与其他项目评分均无明显相关性（均P＞0.05），见表4。

3 讨论

MHD是目前终末期肾脏病患者赖以维持生命的肾脏替代疗法[7-8]。营养不良是MHD患者最常见的慢性并发症，与患者心血管疾病发病率及长期生存率密切相关[9]。MHD患者合并营养不良的原因很多，包括代谢性酸中毒等因素引起的食欲下降、胃肠道水肿、透析液中丢失氨基酸和水溶性维生素、物质代谢和激素紊乱、微炎症状态等。此外，血液透析还会导致患者分解代谢增强，引起患者焦虑、抑郁等[10-12]。目前研究认为，持续性的微炎症状态是MHD患者隐匿性存在的一种免疫性炎症，它主要表现为循环中的炎性细胞因子轻度升高，缺乏明显的症状。微炎症状态的发病原因主要包括清除促炎因子减少、氧化应激增加、内毒素血症、透析管路及透析膜的刺激、反复内瘘穿刺等[13-14]。MHD患者中营养不良与微炎症状态常合并存在，临床上合称为MICS。Kalantar-Zadeh等[15]研究指出，对于MHD患者，采用MIS评估MICS情况明显优于透析营养不良评分（DMS）和主观综合性营养评估（SGA）等方法。桂志红等[16]采用MIS对腹膜透析患者进行调查，发现患者MICS发生率为100.0%。本研究120例MHD患者，MICS发生率亦为100.0%。同时发现重度组患者血清Alb水平明显低于轻中度组，hs-CRP水平明显高于轻中度组。因此，临床上建议对MHD患者定期行MICS筛查，以早发现、早干预。

目前，MHD治疗目的已经不再局限于维持患者的生命和并发症治疗，而是越来越重视患者生存质量的提高。随着血液透析技术和设备的改进、医保制度的完善、治疗药物的发展，MHD患者长期生存率明显提高，如何进一步改善MHD患者的生存质量是当下关注的热点问题[17]。郑智华等[18]研究指出，MHD患者营养状态与生活质量的多个领域相关，是影响患者生活质量的重要因素。杨桂鲜等[19]研究指出，微炎症状态是MHD患者发生心血管疾病的重要预测因子。KDQOL-SFTM是专门用于评估肾脏病和透析患者生存质量的量表，可以从肾脏病专科疾病、普通健康等两个角度进行评估[20]。本研究根据MIS评分对患者MICS严重程度进行分组，比较不同程度患者的KDQOL-SFTM评分。结果发现在KDTA方面，重度组患者症状与不适、生活、睡眠状况、社交质量、认知功能评分及总分均低于轻中度组，差异均有统计学意义；在SF-36方面，重度组患者体能、体力致工作和生活受限、疼痛、精力状况、总体健康状况评分及总分均低于轻中度组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进一步作相关性分析，发现MIS评分与KDTA总分及症状与不适、认知功能、睡眠状况及SF-36总分、体能、体力致工作和生活受限、总体健康状况均呈负相关；这说明随着MICS程度的加重，MHD患者生存质量明显下降，尤其对患者的症状与不适、认知功能、睡眠状况、体能、体力致工作和生活受限、总体健康状况的影响更为明显。

表3 不同程度患者SF-36评分比较

表4 MIS评分与生存质量的相关性分析

综上所述，MICS是MHD的常见并发症，与患者生存质量的关系密切。临床上应采取积极措施，改善MHD患者的MICS，以提高患者的生存质量。