免疫肠内营养对高龄胃癌患者术后恢复、免疫功能、营养状况的影响

王芳,何志莲,赵健,殷蔚娟,孟爱凤

胃癌在我国恶性肿瘤发病率中占首位，在50岁以上的人群高发且男性患者占大部分，我国西北与东部沿海地区发病率明显较其他地区高[1]。随着老龄化社会的不断发展，70岁以上高龄老人的胃癌患病率不断升高，对于高龄胃癌患者手术治疗仍是首选。因胃部结构复杂在进行根治术后多数患者需要进行消化道重建，加上高龄胃癌患者常合并有营养不良及营养吸收障碍，所以大部分的高龄胃癌患者术后都有较大的营养风险[2]。同时在根治术后高龄胃癌患者免疫力大大下降，加重了吻合口瘘等各种并发症的发生率，给患者的身心带来极大的影响[3]。因此老年患者进行营养支持意义重大，肠内营养作为首选已达成共识，只有当肠内营养提供热量达不到患者所需总热量的60%且超过7 d,或患者出现肠内营养禁忌症时才主张使用肠外营养[4]。肠内营养支持有普通肠内营养与肠内免疫营养之分，对于上述两种肠内营养在高龄胃癌患者营养支持上的对比性研究并未见有文献报道。本文对高龄胃癌患者进行普通肠内营养支持或肠内免疫营养支持，并对其术后恢复、免疫功能、营养状况等进行分析，旨在为高龄胃癌患者术后的肠内营养支持方式选择提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年12月在扬州大学附属医院(扬州大学护理学院)肿瘤科诊治的高龄胃癌患者108例进行回顾性分析。纳入标准：①符合日本《胃癌治疗指南》(第3版)中关于胃癌的的相关诊断[5]；②年龄在70岁以上；③营养风险筛查工具2002(NRS2002)[6]评分在3分以上者；④患者知情同意；⑤患者意识清晰可与医护人员进行交流；⑥未发生远处转移；⑦术前未使用ALB和免疫增强剂；⑧患者临床资料完整。排除标准：①排除高脂血症、糖尿病、甲亢等疾病的患者；②肝肾功能异常者；③阿尔茨海默症等无法正常交流的患者；④明显胃潴留的患者。根据患者接受营养支持方式进行分组，对照组采用普通肠内营养,共54例;观察组给予免疫肠内营养,共54例。其中，对照组男35例，女19例；平均年龄(75.45±9.08)岁；远端胃切除17例，近端胃切除28例，全胃切除9例；病理分期Ⅰ期14例；Ⅱ期21例；Ⅲ期19例。观察组男性33例，女性21例；平均年龄(76.17±8.93)岁；远端胃切除15例，近端胃切除26例，全胃切除13例；病理分期Ⅰ期15例；Ⅱ期20例；Ⅲ期19例。两组年龄、性别、手术方式、病理分期等一般资料经统计，差异无统计学意义(P>0.05)，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者给予普通肠内营养支持，使用肠内营养混悬液[商品名：全能力，由纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，批准文号：国药准字H20030011]；观察组患者给予免疫肠内营养支持，使用肠内营养乳剂(商品名：瑞能，由华瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20040722)。两组患者均于手术过程中在远端空肠处放置鼻肠管[德国福瑞可Frreka公司生产，批准文号：国食药监械(进)字2013第2660137号]，并注意保持其通畅。两组患者肠内营养液热量均为125.52 kJ·kg-1·d-1，术后首日进行鼻饲温水补水，次日开始泵入(HK-300型肠内营养泵，由上海泰益医疗器械仪器设备有限公司生产，批准文号：国械注准20153261796)肠内营养液全量的1/4，第3天增加到1/2，第4天后给予全量。滴注速度开始为30～60 mL/h，观察6 h患者未反映不适则将输注速度升至60～80 mL/h，第3天患者无腹胀则将输注速度升至120 mL/h，并维持这一速度。进行营养支持时应对营养液进行控温，温度维持在38 ℃。在进行营养支持期间，根据患者情况适当给予维生素和电解质的补充，出现液体不足则进行静脉补充。

1.3 评价指标

以患者术后恢复情况、免疫功能及营养状况作为评价指标。术后恢复情况主要包括：肛门排气时间、首次排便时间、发热时间、住院时间。术前1 d与术后1 d、7 d采集患者清晨空腹外周静脉血4 mL，在3 000 r/min下离心分离血清，置-20 ℃冰箱中保存待用。免疫功能则包括细胞免疫与体液免疫，体液免疫选择IgA、IgG、IgM作为指标，采用酶联反应(ELISA)法进行测定，试剂盒由武汉默沙克生物科技有限公司生产；细胞免疫选择CD4/CD8作为评价指标，采用流式细胞仪进行检测，仪器为美国BD公司生产的FACSCalibur型流式细胞仪试剂为专用配套试剂，进行CD4、CD8细胞计数得到结果后再计算出CD4/CD8数值。营养状况选择总蛋白(TP)、运铁蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)作为指标。TP、TFN与ALB均使用日本HITACHI(日立)公司生产的7020型全自动生化分析仪进行分析检测。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组术后恢复情况对比

观察组的肛门排气时间、首次排便时间、发热持续时间、住院时间等指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况对比

2.2 两组免疫功能指标对比

两组术后第1天各免疫功能指标均明显下降，而术后第7天有明显提升(P<0.05)；术后第7天，观察组各免疫功能指标水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组免疫功能指标水平对比

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组营养状况对比

两组术后第1天各营养指标均较术前明显下降，而术后第7天均明显提升(P<0.05)，术后第7天观察组各营养指标均明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组营养指标水平对比

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

目前对于胃癌的治愈手段仍然以根治性手术为主，要求对原发性胃癌病灶进行彻底切除的同时对转移淋巴结进行清扫，有邻近脏器转移者还应对浸润的脏器进行切除[7]。胃癌根治性手术对患者的营养状况及免疫功能均有较大的影响，临床研究数据显示，高龄胃癌患者营养风险或营养不良的发生率高达40%以上，同时老年患者还容易伴有高血压、糖尿病等基础疾病，导致营养风险加重[8-10]。而营养风险高的患者并发症发生率、死亡率、治疗费用都较无营养风险患者明显升高[11-13]。因此对胃癌根治性手术后的患者进行营养支持意义重大，目前以肠内营养支持为首选，肠内营养符合生理状态可有效促进胃肠道功能恢复同时使小肠黏膜获得充分的营养底物以维持肠黏膜的屏障功能，避免肠源性感染的发生[14]。免疫肠内营养是指在普通肠内营养液中加入谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等多种营养素以改善患者氮平衡以提高蛋白质的合成，这些物质大都具有提高免疫的药理作用[15]。

研究结果显示，观察组在肛门排气时间、首次排便时间、发热持续时间、住院时间等指标均较对照组有明显的优势(P<0.05)。为了避免刺激伤口本文所有患者在术后第1天均只进行鼻饲温水并未进行营养支持，并按照从少到多、从慢到快的原则进行营养支持，以让术后肠道功能缓缓恢复。肠内营养供给使胃肠道血流量增加，以刺激胃肠蠕动，而免疫肠内营养液中加入了膳食纤维等营养素加强了对胃肠道的刺激，以至于观察组在肛门排气时间与首次排便时间均较对照组明显缩短。术后患者出现发热症状是因胃癌根治性手术后应激状态导致。免疫肠内营养液中加入的谷氨酰胺是人体淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等多种免疫细胞的能量来源，在胃癌根治性手术的应激状态下谷氨酰胺可悲免疫组织所利用以增强患者的免疫功能[16-18]。精氨酸是半必需氨基酸家族中的一员，在健康人体中可从食物中摄取，但在饥饿、创伤或应激状态下是必需氨基酸，精氨酸主要通过细胞免疫起作用，对体液免疫的影响甚微。研究结果显示肿瘤术后患者给予精氨酸后可提高T淋巴细胞对刀豆素、植物凝集素等有死分裂原的反应性以起到刺激T淋巴细胞增殖的作用，增强患者免疫力[19]。文中两组免疫功能对比结果显示两组术后第1天各指免疫功能标均明显下降，而术后第7天有明显提升(P<0.05)，术后第7天观察组各免疫功能指标均较对照组有明显的优势(P<0.05)。提示手术所致应激造成患者免疫功能明显下降在经过营养支持后免疫功能得以恢复提高。免疫功能的改善使得患者的发热症状得到控制，所以观察组发热持续时间明显比对照组短。

两组术后第1天TP、TFP、ALB等营养指标均较术前明显下降，而术后第7天均明显提升(P<0.05)，术后第7天观察组各营养指标均较对照组有明显优势(P<0.05)。胃癌根治术后应激状态导致患者的营养状态下降明显，在对患者进行营养支持时因营养液中含有脂肪乳等热量较高、易被肠道吸收的营养素为蛋白质的合成提供有效的能量支持，同时营养液中有大量的脂肪酸及氨基酸，特别是在观察组中加入了精氨酸等半必须氨基酸促进了体内蛋白质的合成，再者肠内营养液的输入可刺激肠内消化功能及内分泌素的增加，进一步促进了肠道对营养物质的吸收、加快蛋白质的合成，从而迅速改善患者营养不良的状况[20]。

综上所述，免疫肠内营养相比于普通肠内营养在在肛门排气时间、首次排便时间、发热持续时间、住院时间及患者提升患者免疫功能、改善患者营养状况方面有着明显的优势，临床上值得推广使用。但本文所选取的指标有限、样本量较小，所取得的结果可能有一定偏差，下步将进行增加指标并扩大样本量研究。