ESD治疗消化道早癌及癌前病变的临床疗效及对患者生活质量的影响

吴贺华，董俊，张鸣青,卢燕辉

近年来随着我国国力的增长，人们的生活水平有了明显的提高，与此同时导致了部分疾病的发生率呈逐年上升的趋势。消化道疾病与人们的日常生活习惯、饮食有着直接的关系，据统计显示消化道肿瘤疾病已成为我国的常见多发恶性肿瘤疾病，包括食道癌、胃癌及结直肠癌等，极大程度上威胁着患者的生命质量[1-2]。消化道肿瘤疾病在早起癌变或癌前病变阶段被检出进行有效的治疗可以提高患者生命质量与存活率，消化内镜近年来广泛应用于消化道疾病的诊治中，并取得了较为理想的结果，符合外科的微创理念。消化道早期癌症或癌前病变患者经传统的外科手术治疗往往存在较大的手术创伤上，术后恢复的效果不理想同时并发症也威胁着临床手术疗效[3]。ESD术式在国外应用广泛，引入我国的时间较短，但部分学者的研究指出ESD是一种高效安全的治疗手段，对于消化道疾病中较大的病变依然能够完全治愈，临床应用价值高于传统的手术方式[4]。为探究ESD在消化道早癌及癌前病变患者中的应用效果，笔者在本次研究中就ESD与传统外科手术进行了随机对照研究，以期提高临床治疗的手段，改善患者的预后。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入我院2015年7月至2017年9月收治的90例消化道早癌及癌前病变患者，应用随机数字表法分为对照组与研究组，各45例。对照组患者行传统外科手术治疗，研究组患者行ESD术式治疗。对照组男性29例，女性16例，年龄26～63岁，平均年龄(42.3±1.9)岁；早癌14例，癌前病变31例；胃24例，直肠21例。研究组男性28例，女性17例，年龄25～65岁，平均年龄(42.4±1.7)岁；早癌15例，癌前病变30例；胃26例，直肠19例。两组基线资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究实施方案经由我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合胃早癌和癌前病变的诊断标准[5]和直肠早癌和癌前病变诊断标准[6]；②黏膜下层无淋巴结转移；③病灶最大直径≤2 cm，未见溃疡；④自愿参与研究，患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①术后病理诊断为中晚期癌症、存在黏膜下淋巴结转移者；②病灶>2 cm，且合并溃疡分化型黏膜内癌；③研究实施前服用阿片类药物止痛；④治疗方案不耐受，凝血功能障碍；⑤有外科手术禁忌证者；⑥抬举征阴性者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组患者均行常规术前准备工作，上消化道与下消化道患者分别于术前8 h和6 h开始禁食禁饮水，应用复方乙二醇对肠道进行清理，术前对患者生命指证及手术适应症进行明确。

1.3.2 对照组 本组患者行常规外科手术治疗，应用影像学技术对病灶进行定位，明确病灶大小及具体病变部位后，依次切开患者的皮肤和皮下组织，对患者的癌变组织进行分析，选择全切、次全切、大部分切除和部分切除，在手术当中要注意观察患者的身体纸条变化，出现异常情况要及时进行抢救，切除完毕后进行止血，在切除部位没有活动性出血关闭腹腔，依次缝合皮下组织和皮肤，给予抗生素抗感染治疗，术后监测患者的身体指征。其中全切11例，次全切6例，大部分切除18例，部分切除10例。将切除组织送病理检验。所有患者手术顺利并成功。病理检查的结果为高级别上皮内瘤癌变21例，低级别上皮内瘤癌变15例，黏膜下低分化腺癌2例，黏膜下层浅层癌3例，黏膜内癌4例。

1.3.3 研究组 本组患者则行ESD手术进行治疗，术前准备工作与对照组一致，利用内镜辅助对病变进行定位并于黏膜表面进行染色，不同病变部位采用不同的染色方式，待边界清楚显现后进行标记，将玻璃酸钠、靛胭脂及肾上腺素混合制成注射液对标记处进行多点注射。待病变抬举应用针刀和IT刀在标记界外0.5 cm处环切处理，直至暴露黏膜下层之后再行反复注射。完整分离并将病灶切除，常规止血措施，并将切除病灶组织用福尔马林浸泡固定，之后送检明确病灶的类型[7]。病理检查的结果为高级别上皮内瘤癌变23例，低级别上皮内瘤癌变11例，黏膜下低分化腺癌3例，黏膜下层浅层癌5例，黏膜内癌3例。手术后患者保持禁食，给予营养支持及抗感染处理，根据患者恢复情况及症状表现进行复查。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 观察记录两组患者手术相关指标，包括手术时间、住院时间以及整体的治疗费用。

1.4.2 临床疗效 治愈(患者的临床症状消失，术后3个月没有出现新的癌变组织)；有效(患者的临床症状明显缓解，术后3个月没有出现新的癌变组织)；无效(患者的临床症状没有缓解，术后三个月在切除部位周围出现局部癌变组织扩散)，记录患者的例数，计算总有效率。总有效率=(治愈+有效)/n×100%。

1.4.3 并发症 观察两组患者的术后并发症发生情况。

1.4.4 疼痛感 应用VAS对患者手术前后的疼痛感受进行评价，取一纸条患者自评，两端分别代表0和10，0代表无痛，10代表剧烈疼痛，分数越大表明患者的疼痛感受越大。

1.4.5 生活质量 应用SF-36量表对生活质量进行评价，简化项目维度，从社会、情感、功能、生理四个方面进行对照分析，统计各项维度的总分进行比较。

1.5 统计学方法

研究数据均纳入SPSS 21.0统计软件进行处理。收集独立样本数据，计数与计量资料行卡方、t检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

两组手术相关指标比较，研究组住院时间、手术时间以及治疗费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 临床疗效

疗效评价结果显示，研究组临床治疗效果更好，其整体的切除率以及治愈情况均更具优势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术相关指标对比

表2 组间治疗效果对比 (n)

注：两组比较，Z=-2.134，P=0.033

2.3 并发症

两组均有患者发生并发症，包括出血、食管反流等，对照组并发症总发生率为26.7%，显著高于研究组的8.9%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 并发症统计对比 [n(%)]

2.4 两组VAS、SF-36比较

术前，两组SF-36、VAS评分差异无统计学意义；术后，两组均有一定改善，且研究组生活质量更高，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 手术前后VAS与SF-36评分分)

注：*与术前比较，P<0.05

3 讨论

恶性肿瘤疾病在全球的发病率总体依旧呈现上升趋势，在近年来癌症的治疗已成为了世界性的难题，尽管不断有新的技术被应用于临床治疗中，但癌症患者的死亡率仍处于较高的状态。癌症患者通常需要接受放化疗治疗，而整个治疗过程颇为痛苦，对患者的机体免疫力、细胞组织等造成了一定的破坏[8]。尤其在女性患者中，药物性的治疗会出现脱发等情况发生，女性天生的爱美心理会让其对治疗手段产生恐惧和排斥。及早发现癌灶或癌前病变是提高患者生命质量的关键。消化道早癌以及癌前病变的患者囊括了早期胃癌、食道癌、结直肠癌等病症，其拥有共同的特性癌细胞未深入浸润，仅局限在消化道内黏膜层和黏膜下层[9]。采取有效的治疗手段切除患者的癌病组织，提高患者的预后存活率。

消化道早癌及癌前病变以往采用传统的外科手术治疗，但手术创伤及术中的出血量一直影响着患者的恢复，治疗效果并不十分理想。随着近年来的研究深入，ESD术式开始被引入国内，该种手术术式一种利用特殊电刀将病变黏膜同肌层进行剥离的治疗方法，是近十年来新兴的微创治疗技术[10-12]。有研究中指出ESD的应用价值极高，对于肿瘤病灶只要未发生淋巴转移、细胞浸润均可完全切除，病灶的发生部位以及大小均不对手术造成影响[11]。消化道早癌或癌前病变在ESD术式治疗中能够清晰的显示管道壁层次，进而准确判断病变的程度以及同周围组织、脏器的关系[13]。本次研究中选取对象均经病理确诊为癌前病变或消化道早癌患者，同传统术式的治疗效果相比完全切除及治愈均具临床优势，手术时间及术中出血量明显减少，从而有利于患者术后的早日康复出院以减轻住院治疗的费用。术后对其生活质量及疼痛感受进行调查发现，ESD极大程度上缓解了患者的疼痛感受，生活质量得到有效的提高[12]。本次研究也存在一定的不足，未对大数据样本进行随访调查，无法统计ESD术式对患者复发、远期存活率的影响，有待进一步深入的研究。

ESD的治疗中要对病灶进行清楚的标记，标记的位置要达到黏膜的深层肌层，以便于手术操作过程中清楚辨别出病灶，顺利的完成切除治疗[14-15]。ESD治疗后同样也存在并发症情况，陈丽娟等[16]研究结果证实，胃部早癌患者经ESD手术治疗后手术时间是预测是否出血的唯一因素，术后二次内镜检查能够导致延迟性出血情况的发生，在术后的48h内进行二次内镜检查及操作时间是诱发出血的危险因素，因此在临床治疗中需提高重视，降低出血等相关并发症的发生率，巩固手术疗效。EDS在消化道早期癌病患者中的应用效果得到了大量的证实，在缩短手术时间以及促进患者术后的康复方面优势显著[17-18]。同传统的手术方法相比，在减少创伤之外还能够更大程度上保留患者的胃肠道功能，促使患者术后的生活质量提高[19-20]。ESD手术帮助提高了患者的治疗效果，主要原因是ESD手术可以很好的切除患者的病灶，减少癌细胞的扩散和生长，改善患者的临床症状，降低恶化的机率，提高了患者的治疗效果。ESD手术还减轻患者的疼痛，主要原因是该手术为微创手术，对患者不会造成大面积的切口，患者术后的疼痛感小，恢复比较快。

综上所述，消化道早癌及癌前病变的及早诊治是改善患者预后结局的关键，ESD术式的引入弥补了传统手术的不足，降低手术创伤且减少了患者家庭的经济负担，其临床应用价值较高，对于远期的疗效仍待日后的进一步论证分析。