种植钉与多用途弓压低上切牙疗效的Meta分析

王涵 杨畅 马彦清 郑艳

传统压低切牙的方法有多用途弓、三段式压低辅弓、摇椅弓等，近年来种植钉支抗的使用越来越广泛，有大量研究发现其在支抗控制和压低效果上有独特的优势［2，5，7-8，12-13］。相较于传统方法，种植钉支抗施力更接近切牙段阻抗中心，能产生较少的唇倾，对于磨牙支抗的维护更有效，对高角患者副作用小，疗效更稳定［14-15］。在深覆的疗效方面，有研究支持种植钉支抗能更有效地减少覆［1，16］；另有学者认为其疗效与多用途弓等传统方法无异［2，5-7］。然而，大部分相关研究均为病例报告，无法排除个体差异的因素。

该研究以多用途弓为代表，通过纳入中、外数据库的CCT、RCT，采用Meta分析对种植钉支抗和传统方法压低上切牙矫治深覆效果进行比较分析，旨在为正畸临床提供更科学的依据。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（RCT）、临床对照试验（CCT）；②研究对象：恒牙列患者；年龄在14岁以上；覆深度超过4 mm且有露龈笑；前牙段轻度拥挤或不拥挤；无牙周疾患或过突的切牙；无正畸矫正史及全身疾病史；③干预措施：种植钉组采用种植钉支抗，传统方法组采用多用途弓或压低辅弓或J钩治疗；④观察指标：U1/U1CR-PP距、U1-PP角、U6-PP距、U6-SN角、覆。

1.1.2 排除标准 ①研究类型：病例报告；动物实验；重复报告的文献；非随机对照试验，无对照组；无法获取全文；使用种植钉支抗内收前牙的相关文献；②研究对象：上颌牙根尖未发育完成或有吸收倾向；有创伤史；高角患者；有骨丧失影响正畸治疗者；③干预措施：使用超过2颗种植钉压低切牙；采用除上述传统压低方法之外的其他治疗手段。

1.2 检索策略

检索数据库：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、Sciencedirect、中国知网、万方、维普数据库。检索时间自建库至2018-3-20，语言限制为中、英文。手工检索国内外相关会议并追溯纳入文献的参考文献。

检索词：英文检索词“miniscrew”、“miniimplant”、“mini-implant”、“microscrew”、“Micro-screw”、“incisor intrusion”、“intrusive”、“traditional（conventional）method”、“utility arch”；中文检索词“种植钉”、“微种植体”、“口外支抗”、“多用途弓”、“压低”。

1.3 资料提取和方法学质量评价

首先，初次筛选由2名评价者根据纳入与排除标准独立筛选文献，若双方遇到分歧则与第三方讨论决定。资料提取内容包括：作者姓名、出版年份、干预措施、样本量及样本相关资料、结局指标、疗程。

1.4 统计学分析

统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对种植钉支抗及传统方法压低上切牙引起牙、骨效应改变的相关指标进行系统评价和Meta分析。本文研究指标为计量资料，故采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）作为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。异质性检验采用χ2检验。Q检验和I2检验结合分析，若异质性较大（P≤0.1，I2≥50%），采用随机效应模型进行Meta分析，并通过敏感性试验分析异质性的产生原因；若异质性过大无法判断来源，则采用描述性分析。同质性研究采用固定效应模型。合并结果P＜0.05则说明有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 检索结果

初检出相关文献691篇，排除不符合纳入标准及重复的文献，最终纳入6篇文献，其中1篇中文，5篇英文；2篇为临床对照试验（CCT），4篇为随机对照试验（RCT），共149例患者［1-2，5-8］。根据干预措施分为2组：种植钉支抗组与多用途弓组。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of the included studies

2.2 纳入文献的质量评价

在选择偏倚方面，1篇文献提及以抽签方式分组，1篇文献提及“区组随机分组”，3篇文献提及“随机分组”但无法判断随机是否充分，其余文献未描述；所有文献均未对分配隐藏及施盲进行描述，但由于正畸矫治的特殊性，结局指标可视作不受影响。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 上切牙至腭平面（PP平面）的距离 纳入的6个研究中有4个测量了上切牙切端至PP平面的距离（U1-PP），异质性检验（P=0.30，I2=19%）表明各研究同质性好，采用固定效应模型分析，合并WMD及95%CI为0.50［0.18，0.82］，有显著统计学差异（P=0.002）（图1）。5个研究计算了上切牙阻抗中心至PP平面的距离（U1CR-PP），异质性检验（P=0.28，I2=21%）表明各研究同质性较好，采用固定效应模型分析，合并WMD及95%CI为0.72［0.46，0.99］，有显著统计学差异（P＜0.001）（图2）。结果说明种植钉支抗和多用途弓均能有效压低上切牙，且种植钉支抗压低效果更佳。2.3.2 上切牙与PP平面交角之后 下角3个研究比较了2种治疗方法对上切牙转矩的改变（U1-PP°），各研究异质性较大（P=0.005，I2=81%），采用随机效应模型进行Meta分析（图3）。由于异质性较大，通过敏感性试验发现当剔除“Neslihan 2012”后，同质性较好（P=0.64，I2=0%），考虑异质性可能来源于纳入患者的错类型不同。结果表明种植钉压低切牙时产生较小的唇倾，差异有统计学意义（P=0.001）（图4）。

图1 U1-PP变化的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP

图2 U1CR-PP变化的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis about change of U1CR-PP

2.3.3 上第一磨牙与PP平面的距离 4个研究报告了上第一磨牙在垂直向上的变化（U6-PP），异质性检验（P=0.01，I2=73%）表明各研究异质性较大，采用随机效应模型分析，合并SMD及95%CI为-0.94［-1.76，-0.11］，差异有统计学意义（P=0.03）。结果提示在压低切牙过程中，多用途弓相比于种植钉更易伸长磨牙（图5）。

2.3.4 上第一磨牙与SN平面交角之后 下角3个研究统计了上第一磨牙与SN平面的交角改变（U6-SN°），研究间异质性大（P＜0.001，I2=96%），因此通过逐一排除进行敏感性分析，结果表明当去除“Polat 2011”后，异质性小（P=0.76，I2=0%），考虑异质性可能来源于多用途弓丝粗细不一、后倾弯角度不同。结果提示种植钉支抗压低切牙时在维护后牙支抗上效果较多用途弓更显著，差异有统计学意义（P＜0.001）（图6）。

图4 U1-PP°变化的Meta分析森林图（敏感性分析后）Fig 4 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP°（after sensitivity analysis）

图5 U6-PP变化的Meta分析森林图Fig 5 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-PP

图6 U6-SN°变化的Meta分析森林图Fig 6 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-SN°

图7 覆变化的Meta分析森林图Fig 7 Forest plot of Meta-analysis about change of deep bite

3 讨 论

3.1 U1-PP/U1CR-PP（mm）距

本文纳入的研究中有4篇采用U1-PP指标，5篇采用U1CR-PP指标。结果均表明种植钉组切牙压入量更显著。有学者认为，应采用阻抗中心而非切端作为参考点（U1CR-PP）避免压低时产生的唇倾造成假性压入［1，7］。上切牙及上唇位置是决定矫治方法选择的关键因素，若患者切牙暴露量小，压低容易造成患者笑线平坦，影响美观［20-21］。若深覆机制为切牙过萌，则压入能有效改善露龈笑。临床中应根据患者深覆具体机制选择治疗方法。

3.2 U1-PP（°）角

由于矫治力无法直接施于阻抗中心，因此位于唇侧的压低力易使切牙唇倾。通过敏感性分析，剔除“Neslihan 2012”后同质性好，原因可能是其纳入患者均为II类2分类错，矫治过程中需要切牙一定程度的唇倾。van Steenbergen等［10］认为多用途弓会产生8°切牙唇倾，Polat-Ozsoy等［18］研究表明种植钉压低时切牙仅唇倾1.81°。本文所纳入研究切牙均有不同程度的唇倾，结果显示种植钉组切牙唇倾量更小。

U1-PP（°）角度的变化可能还与阻挡曲及种植位点有关。有学者认为，磨牙近中弯制Ω曲能有效减少切牙的唇展［6］。在本文所纳入研究中，种植钉位于2，3之间时，压入力接近上切牙段的阻抗中心［10，22］，能实现整体压入，从而减少切牙的唇展；若于1，2间植入，能实现较多的切牙唇倾，有利于内倾型深覆的矫治［2］。种植位点的选择对切牙转矩影响较大，在临床中需根据患者具体情况选择植入位点。

3.3 U6-PP（mm）距

在U6-PP距方面，共纳入4个研究，结果显示种植钉支抗在垂直向控制上优于多用途弓。多用途弓组上磨牙明显伸长，对于高角患者需慎用，以免造成面下高过长。同时伸长磨牙可能使后牙段弓形变窄，形成局部反［10-11］。若低角患者尚有生长潜力，需伸长磨牙以打开咬合，则可考虑多用途弓［5］。

3.4 U6-SN（°）角

磨牙与SN平面交角的变化往往能反映矢状向支抗的控制。经Meta分析表明多用途弓组磨牙前倾较多，有学者提出可能原因为多用途弓的末端回弯在压低过程中使磨牙冠前倾［10，23］。而种植钉对于矢状向支抗维护效果较好，与此前文献相符［18，24-25］。但由于纳入数据过少，异质性大，未来需纳入更大的样本量进行分析。

3.5 覆（mm）

3.6 关于牙根吸收

大量研究表明压低切牙容易引起牙根吸收［1-3，7，18］。有学者比较了种植钉与J钩在压低时对牙根的影响，结果表明种植钉组吸收更少［24］。此外，牙根吸收还与种植钉距切牙根的远近有关。若二者间距小于0.6 mm将增加吸收的风险［27］。由于多用途弓在戴用过程中影响对牙根吸收的影像学观察，故本文所纳研究未比较二者对根吸收的影响。有研究采用生物渐进技术，通过磨牙根45°颊向转矩以获得骨皮质支抗来减少磨牙的不利移动［6］，但需谨慎其对根吸收的影响［7］。