吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用初探

雷泽华，高峰畏，赵欣，蒋康怡，谢青云，龚杰，乌建平，付金强，杜波，王志旭

（乐山市人民医院 肝胆胰脾外科，四川 乐山 614000）

自1987年法国Moure等完成第一例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）至今，LC因其创伤小、操作方便、安全、术后恢复快、并发症少等优势成为目前治疗胆囊良性疾病的标准手术方式[1-3]。但术中胆管损伤仍然是LC的严重并发症之一，如何避免LC术中医源性胆管损伤一直是国内外关注和研究的热点。近年来，随着分子影像技术的迅速发展，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）作为一种近红外荧光染料被广泛应用于腹腔镜外科手术中[4-5]。笔者利用ICG经胆管排泄及在近红外光下显像特点，采用特定的荧光显像系统在LC术中实现肝外胆管显像来避免术中胆管损伤，从而达到安全切除胆囊。现将初步经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2019年5月我院收治的30例择期行LC治疗的患者资料，其中男18例，女12例；年龄54（31～79）岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎22例，胆囊结石伴急性胆囊炎2例，胆囊胆固醇沉积症6例。纳入标准：（1）术前结合患者病史及腹部超声影像学检查初步诊断为胆囊良性病变。（2）符合行LC手术治疗指征并行ICG荧光引导下的LC。（3）患者一般情况可，无绝对手术禁忌证，肝功能Child-Pugh A级。（4）临床资料完整。排除标准：（1）对ICG制剂过敏或碘过敏者。（2）肝功能异常及肝功能Child-Pugh B、C级。（3）存在胆管梗阻症状患者，及胆汁代谢或排泄异常。（4）考虑胆囊恶性病变患者。（5）有其他脏器功能障碍者。本研究经医院伦理委员会审批授权。

1.2 手术方法

患者均采用ICG荧光显像技术引导行LC。近红外线荧光成像系统采用国产欧普曼迪2100系列，试剂为注射用吲哚菁绿（25 mg）粉剂（瑞度）。ICG荧光成像方法：（1）术前患者先行ICG皮试，判断是否存在过敏。（2）以灭菌注射用水10 mL及ICG 25 mg配置ICG注射液备用；（3）给药方法：手术开始前60 min或30 min ICG注射液以2 mL（5 mg）的剂量自肘静脉注入。

采用气管内插管全身麻醉满意后，患者取仰卧位，采用常规“三孔法”行LC，经脐孔处建立气腹及做观察孔。荧光成像系统开机后，将成像镜头置于术野上方约20～30 cm处，然后通过荧光成像系统的显示器观察胆囊管及胆总管显像情况。显像满意者，利用电钩逐步解剖出胆囊三角中的胆囊动脉、胆囊管及其与胆总管汇合部，在荧光引导下精确离断并利用惰性或生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，逐步分离胆囊床至胆囊完全脱离胆囊床，经脐取出胆囊标本，解除气腹，缝合戳孔，完成手术。

1.3 观察指标及随访情况

（1）术中情况：ICG荧光影像系统胆囊管及胆总管显像成功率，手术时间，术中出血量，术中并发症例数。（2）术后恢复情况：术后住院时间，术后并发症例数。（3）术后病理学检查和随访：采用门诊和电话的方式进行随访，了解患者术后远期并发症及生活质量情况，随访时间截至2019年5月。

2 结果

2.1 术中情况

30例手术中29例显像，1例未显像。29例显像中27例术中胆囊管、胆总管及两者汇合部均显像成功（图1A、B）；2例只有胆总管显像，胆囊颈管未显像，此2例均为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊肿大（图1C）。1例未显像者系胆囊结石伴急性胆囊炎症术中胆囊三角区水肿炎症，粘连致密，胆囊管及胆总管均未显像。30例患者无术中医源性胆管损伤发生，术中无其他并发症发生。30例患者手术时间为35（27～65）min，术中出血量为3（0～10）mL。

2.2 术后恢复情况

术后住院时间为3（2～5）d，1例发生脐部伤口红肿，余患者均无术后并发症发生，全部患者按计划出院。

2.3 术后病理学检查和随访结果

术后病理学检查示22例胆囊慢性炎症，2例胆囊急性炎症，6例胆囊胆固醇沉积症。所有患者的均获得随访，术后随访时间1～5个月，无诉不适。

3 讨论

随着LC在我国各级医院的广泛开展，LC术中医源性胆管损伤也越来越得到临床医师的重视，国内外多个中心报道LC术中胆管损伤的发生率在0.1%～0.3%[6-9]。胆管损伤会造成胆漏、胆管狭窄及感染等不良后果，严重影响术后恢复，增加再次手术甚至反复手术的风险，严重者还可引起死亡，不仅给患者带来巨大痛苦，降低生活质量，还会给社会和有限的公共资源造成巨大负担。有研究表明，LC术中造成胆管损伤的主要原因包括：（1）术者技术因素，如利用电钩不当等对胆管造成热损伤；（2）对肝外胆管解剖变异认识不足造成，如存在副肝管、胆囊管与肝外胆管结合部位异常等；（3）炎症所致胆囊三角区充血、水肿、致密粘连等病理因素是LC术中发生胆管损伤的高危因素和直接原因[10-12]。因此在LC术中如能实现对肝外胆管的可视化早期定位操作，是避免医源性胆管损伤的重要手段。

图1 ICG荧光显像技术下LC术中操作图

目前已有报道术中胆管造影（intraoperative cholangiogram，IOC）可用于术中确定胆管解剖结构和避免胆管损伤[13-14]，但因IOC会延长LC手术时间以及增加患者X射线的暴露，操作较为繁琐和配置放射设备等因素，国内外大中心都不推荐IOC做为LC的术中常规操作，并且最近的研究表明LC术中行IOC并不能降低胆管损伤的发生[15-16]。而ICG染料是一种与蛋白质结合在近红外光（750～810 nm）的照射下可以发射荧光的理想物质，其被应用于人体医学各个领域，日本外科医师最早将ICG荧光成像应用于肝胆外科手术当中，利用其只经胆汁排泄的特性来显现肝胆结构[17-19]。2009年Ishizawa等[18]首次报道了将ICG荧光影像技术应用于LC术中，并取得较好的荧光胆管造影效果。因ICG荧光影像技术相比于IOC操作方便且术中胆管显像更加清晰等优势，国外已有多篇临床报道[20-23]证实其可行性及安全性，但国内关于ICG荧光显像技术应用于LC却鲜有报道。

笔者总结的应用体会如下：（1）ICG给药的时机、剂量、方式，本应用中采用25 mg粉剂配10 mL灭菌注射用水，术前60 min或30 min以2 mL（5 mg）的剂量自肘静脉注入能够获得肝脏及胆管的良好的显像。因此笔者认为术前60 min给药和30 min给药，肝外胆管显像效果差异不大。国外有报道[21-22]术中采用经胆囊直接推注或经胆总管推注ICG配制液获得良好胆管显像，但笔者认为在胆囊结石嵌顿胆囊颈管情况下直接推注不能获得良好显像，而且容易导致术中ICG造影剂外泄入腹腔干扰手术视野，影响胆管的定位及存在损伤胆总管的可能。LSF等[23]回顾性分析文献报道及结合自身经验提出给予ICG 10 mg后5～25 h内荧光剂胆管肝脏比值最高，但目前最佳给药时机及剂量尚存在争议，笔者认为应依据个体肝功能代谢能力给药，以期有更科学的研究给出更可靠的依据。（2）肝外胆管系统的显像及早期定位方面，本研究中胆总管显像率96.7%（29/30），胆囊管显像率90%（27/30），与国外Daskalaki等[22]及Ankersmit等[23]报道基本一致，1例急性胆囊炎症导致胆囊周围组织水肿、粘连影响胆囊管及胆总管显像，部分患者未解剖胆囊三角即可实现胆管显像但部分患者需解剖胆囊三角周围组织方可显像，因此胆囊三角的组织条件也是影响是否显像的关键，而胆囊颈管结石是胆总管显像而胆囊管不显像的一个重要因素，本研究中ICG未能实现胆囊及胆囊管内结石的显像，相比于X射线对胆管结石的显像是ICG荧光技术的局限性。（3）术中胆管损伤并发症方面，本组未出现术中胆管损伤，笔者认为相比于普通LC，在ICG荧光引导下行LC术野更加清晰，对于胆总管及胆囊管与胆总管汇合部定位更加准确，特别对存在肝外胆管有变异者，术中能显像出变异胆管而避免造成损伤。对于基层医院及经验不足的医师，术中使用ICG荧光影像技术更能够降低胆管损伤的发生。对于开展LC日间手术的中心，这一技术的应用将使LC更加安全、高效，但需要多中心的大样本随机对照研究。

综上所述，笔者认为LC术中利用ICG荧光显像技术可以实现术中对胆总管及胆囊管的早期定位，有助于实现胆囊切除时对肝外胆管系统的可视化，避免术中因对肝外胆管显示不清带来的医源性肝外胆管损伤的发生，这一技术的应用对手术安全有保障，具有良好的应用前景。