开放和腹腔镜下经皮腹膜外疝环闭合术治疗儿童腹股沟斜疝对肠黏膜屏障功能的影响

高 鹏 刘雪来 张旭光 关浩洋 曹学会

【摘要】 目的 比较腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)和开放疝囊高位结扎术(open hernioplasty,OH)治疗儿童腹股沟斜疝对肠黏膜屏障功能的影响。 方法 选择2018年12月～2019年3月于哈尔滨市儿童医院完成的52例儿童腹股沟斜疝，由家属选择术式，分为LPEC组(28例)和OH组(24例)。2组年龄、性别、侧数无显著差异(P>0.05)。比较2组手术时间、麻醉时间，以及手术前后尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)比值(L/M)、尿肠形脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、血D-乳酸水平。 结果 所有手术均顺利完成。LPEC组手术时间、麻醉时间均明显短于OH组(P=0.000)。2组术前尿L/M比值、血D-乳酸和尿IFABP无显著差异(P>0.05)。LPEC组术后1天、2天尿L/M比值，术后2 h血D-乳酸以及术后1天尿IFABP较术前均无明显差异(P>0.05)，OH组均高于术前(P<0.05)。 结论 与OH手术相比，LPEC手术对肠黏膜屏障功能的影响更小。

传统开放疝囊高位结扎术(open hernioplasty，OH)是小儿腹股沟斜疝的经典术式，虽借助小切口完成，但破坏腹股沟管解剖结构。腹腔镜疝囊高位结扎术不仅可以观察和治疗可能存在的对侧隐匿性疝，而且无需破坏腹股沟管解剖结构，创伤相对小，美观[1,2]。近年发展成熟的腹腔镜经皮腹膜外关闭术(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)可在不损伤邻近的输精管和性腺血管的前提下用双钩疝针在内环水平环绕疝环进行体外结扎和埋线[3]。周小龙等[4]比较开放与三孔法腹腔镜内环口缝合术的应激反应，从炎症介质入手探讨两术式对机体的创伤严重程度和修复速度。而在细胞损伤与功能缺失层面，开放和微创两种术式治疗儿童腹股沟斜疝对肠黏膜屏障功能是否存在差异？我们对此进行前瞻性研究，旨在通过比较两种术式对肠黏膜屏障功能的影响，从基础医学角度为临床术式选择提供循证依据，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会论证通过(2018-IEC-10)，入选患者家属术前签署知情同意书，并告知治疗费用由患者承担，手术前后尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)比值(L/M)、尿肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、血D-乳酸的检测费用由课题组承担。

病例入选标准：2018年12月～2019年3月经症状、查体和彩超证实为腹股沟斜疝，排除嵌顿疝、隐睾、腹股沟区淋巴管瘤等疾病或术前合并呼吸道、消化道感染者。术前告知患者家属两种术式优缺点及治疗费用差别，由家属选择。24例选择OH手术，28例选择LPEC手术。2组性别、年龄、侧数无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

入院后第2天手术，均采用气管插管静吸复合麻醉。

1.2.1 OH手术 沿腹股沟皮肤横纹切口长2 cm，逐层显露提睾肌、精索和疝囊，保护精索血管和输精管(女性直接寻找疝囊)，完整剥离疝囊，向上分离至腹膜外脂肪层，双重结扎疝囊后关闭切口。

1.2.2 LPEC手术[5]所用钩针由厦门施爱德医疗器材有限公司生产(专利号：ZL 2013 2 0013865.2)。经脐环中心置5 mm trocar放入腹腔镜，患侧下腹壁横纹处约1.5 mm戳孔，腹腔镜下双钩疝针带结扎线经腹膜外间隙分两次环形套扎内环口，期间注意保护输精管和精索。

1.3 观察指标

课题组成员记录手术时间、麻醉时间。分别于术前、术后1天和2天口服20 ml乳果糖和25 ml甘露醇1 h后留取尿液用于检测尿L/M；术前、术后2 h取5 ml血液用于检测血D-乳酸；术前、术后1天取尿液用于检测尿IFABP。

根据文献的检测方式处理标本并进行相应指标检测[6]。将血液标本5 ml于37 ℃下静置20 min，待血液凝固后低温下离心20 min，分离出血清上清液2～3 ml在-20 ℃下保存，采用电化学检测器高压液相色谱仪法测定血D-乳酸。液相色谱仪和示差检测器检测，对色谱图形进行积分处理，测得峰面积，依据标准品的峰面积建立M和L的标准曲线计算公式，计算得到L/M。采用酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒测定尿IFABP。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术时间、麻醉时间的比较

LPEC组手术时间、麻醉时间均明显短于OH组，见表2。

表2 2组手术时间、麻醉时间比较 min

2.2 肠黏膜通透性(尿L/M)检测

2组术前尿L/M无显著差异。OH组术后1天和2天尿L/M比术前显著升高，且术后2天尚未回到术前水平；LPEC组术后1天和2天尿L/M与术前无显著差异。见表3。

表3 2组手术前后尿L/M比较

OH组术前、术后1天、术后2天之间两两比较均P=0.000

2.3 肠黏膜受损(血D-乳酸)检测

2组术前血D-乳酸无显著差异。OH组术后2 h血D-乳酸比术前显著升高；LPEC组与术前无显著差异。见表4。

表4 2组手术前后血D-乳酸比较

2.4 肠壁缺血程度(尿IFABP)检测

2组术前尿IFABP无显著差异。术后1天OH组尿IFABP比术前显著升高；LPEC组术后尿IFABP与术前无显著差异。见表5。

表5 2组手术前后尿IFABP比较

3 讨论

OH是治疗小儿腹股沟斜疝的经典术式[1,2]，在高位结扎疝囊时不可避免地需要解剖腹股沟管并钝性剥离疝囊与周围组织。LPEC是微创治疗小儿腹股沟斜疝的方法，可在腹腔镜直视下在内环口水平实现疝囊高位结扎，不破坏腹股沟管结构，具有微创、瘢痕隐蔽的优点[7～9]。2009年周小龙等[4]在儿童腹腔镜开展早期就经典开放手术与三孔法腹腔镜内环缝合术对手术应激程度进行比较。而在细胞损伤与功能缺失层面，开放和微创术式治疗儿童腹股沟沟斜疝对肠黏膜屏障功能的影响是否存在差异？本研究从手术对消化系统的影响入手，比较传统手术和微创手术对机体的创伤程度。

肠道的正常免疫功能主要依赖于完整的肠黏膜屏障功能来实现。手术或创伤均可以导致肠黏膜屏障功能受到影响。功能损伤的程度与创伤大小、手术时间、操作难度及组织缺血程度等多种因素有关。评估肠黏膜屏障功能的方法较多[10～12]，其中尿L/M、IFABP及血D-乳酸测定法因操作简单、快速、经济等特点而广泛应用于研究中[13,14]。作为测定肠黏膜通透性的重要指标，尿L/M评估原理在于肠道内乳果糖与甘露醇吸收途径不同。乳果糖主要通过小肠黏膜上皮间的紧密连接透过肠黏膜，而甘露醇主要通过肠黏膜上皮细胞膜上的水溶性微孔透过肠黏膜。当病变导致肠黏膜萎缩时，甘露醇通过量因肠黏膜上皮细胞吸收面积减少而减少，同时，乳果糖的通过量却因上皮细胞间的紧密连接遭到破坏而增加，导致尿L/M增加[15]。在本研究中，2组术前尿L/M无差别，组间具有可比性。LPEC组术后1天、2天尿L/M比值较术前无明显差异，提示该术式操作对肠黏膜通透性无明显影响；OH组术后1天、2天尿L/M高于术前，且术后2天尿L/M仍未回到术前水平，提示此术式操作对肠黏膜通透性的影响大。组间比较LPEC组尿L/M比值在术后1天、术后2天均明显低于OH组，证实LPEC手术操作对肠黏膜通透性的影响明显小于OH。

通常，肠内细菌发酵产生的D-乳酸很少通过肠黏膜吸收入血。病理状态下(肠道缺血、炎症、创伤等)肠黏膜损伤及通透性增加，肠道内D-乳酸通过肠黏膜屏障进入血液中，导致血D-乳酸含量增高[16,17]。在本研究中，2组术前血D-乳酸差异无显著性，组间具有可比性。LPEC组术后2 h血D-乳酸较术前无显著差异，提示LPEC手术操作没有造成明显的肠黏膜损伤；OH组术后2 h血D-乳酸高于术前，提示OH手术操作对肠黏膜存在损伤。组间比较显示LPEC组术后2 h血D-乳酸明显低于OH组，提示LPEC手术对肠道通透性的影响明显小于OH。

IFABP仅存在于哺乳动物的胃肠道上皮细胞的细胞液中，主要定位在小肠，胃和大肠中含量极低[18]。其主要功能是参与机体对脂肪酸的吸收、转运以及在细胞器内的再分布和利用[19]。IFABP的体内半衰期为11 min，入血后迅速被肾脏清除，导致生理状态下外周血中检测不到IFABP。只有当肠黏膜屏障受损、上皮细胞通透性增加时，大量IFABP短时内透过肠道入血，在外周血中可被检测。由于IFABP经肾脏代谢，尿IFABP水平亦会增高，因此可以通过检测血、尿IFABP对肠黏膜屏障的损伤程度进行评估。在本研究中，2组术前尿IFABP差异无显著性，组间具有可比性。组内比较，LPEC组术后1天尿IFABP与术前相比无显著差异，提示LPEC手术没有造成明显的肠黏膜屏障功能损伤，而OH组术后1天尿IFABP高于术前，提示OH手术造成相对明显的肠黏膜功能损伤。组间比较显示LPEC组术后1天尿IFABP明显低于OH组，说明与LPEC手术相比，OH造成了相对明显的肠黏膜屏障功能损伤。

综上所述，相比OH手术，LPEC手术在体液水平对机体造成的应激反应更低，在细胞水平对肠黏膜屏障功能的影响更轻微。这可能与LPEC手术时间短、麻醉时间短以及腹壁创伤控制效果更好有关。因此，我们认为LPEC手术在治疗小儿腹股沟斜疝过程中，符合现代外科快速康复及创伤控制理念，值得推广。