二甲硅油联合聚乙二醇电解质用于结肠镜肠道准备：单盲随机对照研究

王 丽 林香春 张 蕾 李 欣 白 鹏 杨雪松 王 妍 范 雪 丁一鸣

(北京大学国际医院消化内科，北京 102206)

结肠镜作为检查及治疗结肠病变的有效手段之一广泛应用于临床[1]。肠道准备质量影响结肠镜检查[2]。应用清肠药物可以清除肠道内的粪便，但无法有效祛除肠道内泡沫，因此我国内镜肠道准备共识推荐肠道准备时联合使用祛泡剂[3]，以往研究[4～7]表明联用祛泡剂与聚乙二醇电解质(polyethylene glycol electrolyte，PEG)可以提高肠道准备的质量，但各研究祛泡剂的种类及给药方式不同，同时部分研究存在病例数偏少、未采用随机化、评价指标单一等不足。二甲硅油是目前用于临床的口服祛泡剂。本研究通过随机、单盲、对照试验，评价口服二甲硅油联合PEG肠道准备的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究注册号ChiCTR1800016604(http://www.chictr.org.cn)，并通过北京大学国际医院生物医学伦理委员会审批[2019-007(BMR)]。入组标准：年龄18～75岁，拟于我院接受结肠镜检查的消化科住院患者，均签署知情同意书。排除标准：可能影响肠道准备的情况，包括结肠手术史、不全肠梗阻症状、存在结肠镜检查禁忌，以及不同意入组或因其他原因不能签署知情同意书等。脱落标准：肠道准备不耐受；结肠镜检查未能完成(指未能到达回盲部)；肠镜发现结肠弥漫性病变如多发糜烂、溃疡，以及巨大或环周肿物、肠道狭窄等可能影响清肠效果等。

样本量估计：分别使用两独立样本均值比较方法估算样本量，取α=0.05，β=0.2，试验组及对照组患者数量1∶1，预计试验组较对照组降低肠道准备及祛泡评分积分0.3～0.4分，标准差=1.0，计算每组需要100～150例，2组总计需要200～300例。

随机及盲法：采用Excel(Office365)进行简单随机分组，生成1∶1数量的随机号，按签署同意书的顺序顺次分配入组。设盲对象为患者及肠镜检查医师。由研究医师依据分组情况开具二甲硅油或盐水，责任护士将所有药物配制为溶液后使用不透明纸杯盛放，并督导患者口服，及时回收纸杯。检查过程中禁止肠镜医师询问患者有关肠道准备情况的问题。

研究筛选2019年1～4月肠镜341例，最终270例符合条件者入组，男168例，女102例，年龄25～75(56.4±11.5)岁,脱落19例，最终纳入分析251例(图1)。2组间性别、年龄、基础排便习惯及脱落数量差异均无显著性，见表1。

图1 受试对象流程图(PEG：聚乙二醇电解质)

表1 2组一般资料比较(n=135)

组别年龄(岁)性别男女腹泻便秘肠镜指征肠镜检查息肉治疗脱落腹部手术史二甲硅油组57.1±10.8795625(18.5%)12(8.9%)66697(5.2%)24(17.8%)生理盐水组55.6±12.1894632(23.7%)17(12.6%)736212(8.9%)24(17.8%)t(χ2)值t=1.120χ2=1.576χ2=1.090χ2=0.966χ2=0.727χ2=1.415χ2=0.000P值0.2640.2090.2970.3260.3940.2341.000

1.2 方法

1.2.1 干预措施 检查前夜20:00口服PEG(舒泰清，舒泰神药业有限公司，国药准字H20040034)3盒共2250 ml，1.5小时内服下。检查当日禁食，检查前6小时再次口服PEG 2盒共1500 ml，1小时内服下。第5盒PEG服用完毕后二甲硅油组口服二甲硅油(自贡鸿鹤制药有限责任公司，国药准字H51023869)溶液40 ml(5 g二甲硅油加入40 ml 37 ℃温水中，持续轻轻震荡至散剂完全溶解)，生理盐水组(对照组)口服生理盐水40 ml。记录肠道准备过程中的不适症状。至大便无色清水样或微黄色透明水样即可接受结肠镜检查。由于二甲硅油的祛泡作用，预计在试验组可获得更好的肠道准备质量，并因此影响检查的时间以及提高病变的检出。

1.2.2 肠镜检查方法及观察指标 所有肠镜操作均由高年资内镜医师(肠镜操作经验3000例以上，共计5位医师)完成，使用富士EC-590WM结肠镜(VP-4450HD，镜身直径12 mm)。主要指标为肠道清洁度评分和肠道祛泡率评分(研究开始前统一培训评分方法)，次要指标为进镜和退镜时间(按内镜留图显示时间计算)、病变检出情况，其他指标为服药后的不适主诉及药物副作用。以进镜后吸引和冲洗前肠道准备情况进行肠道清洁度评分和肠道祛泡率评分，以脾曲为界区分左半结肠、右半结肠分别评分。肠道清洁度评分[8]：1分，无粪便粪渣，肠道很清洁；2分，少量粪水，不影响观察；3分，少量粪便及粪渣，肠道基本可见，局部影响观察；4分，较多的粪便及粪渣，部分肠道不可见；5分，大量粪便粪渣，对观察影响大。肠道祛泡评分[9]：0分，无气泡，视野清晰；1分，少量气泡，视野基本不受影响；2分，中等量气泡，视野部分受限，需要冲洗；3分，大量气泡，视野受限，需要反复冲洗。清洁度分布不均匀时按照准备最差的部位评分。同时记录进镜时间(开始进镜至到达回盲部时间)和退镜观察时间(指单纯退镜观察的时间，不包括治疗及活检的时间)。息肉检出率=(检出至少1枚息肉的患者例数/所有患者例数)×100%[10]。

2 结果

2.1 2组肠道清洁度评分及祛泡评分比较

二甲基硅油组肠道清洁度评分在右半结肠低于对照组(P=0.035)。2组左半结肠评分差异无显著性。肠道祛泡评分二甲硅油组无论是右半结肠还是左半结肠均低于对照组(P=0.000)。见表2。

表2 2组肠道清洁度评分、肠道祛泡评分比较

2.2 2组服药耐受性、进镜时间、退镜观察时间比较

服药后24例评价口感欠佳(二甲硅油组15例，对照组9例)，肠道准备过程中29例出现腹胀及恶心症状(二甲硅油组16例、对照组13例)，均可耐受，2组间差异均无显著性(P>0.05)。二甲硅油组进镜时间、退镜观察时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组服药耐受性、进镜时间、退镜观察时间比较

2.3 2组息肉检出情况比较

最终入选的251例包括以息肉电切为目的的患者132例(二甲硅油组及对照组分别为69例与63例)和以筛查病变为目的的患者119例(二甲硅油组及对照组分别为59例与60例)。以筛查病变为目的的患者的息肉检出率二甲基硅油组为64.4%(38/59)，对照组为50.0%(30/60)，2组差异无显著性(χ2=2.521，P=0.112)。二甲硅油组每例检出息肉多于对照组(P=0.016)，比较不同部位、大小及形态息肉检出数量，二甲硅油组检出1～5 mm息肉、Ⅰs型息肉数量多于对照组(P=0.004及0.011)，见表4。

表4 2组息肉检出情况比较

息肉分型采用巴黎分型：Ⅰs型为扁平息肉，Ⅰsp型为亚蒂息肉，Ⅰp型为带蒂息肉

3 讨论

结肠镜检查在结肠癌筛查及早期诊治中意义重大。目前常用的肠道准备方法为口服PEG溶液。与其他刺激性导泻方法相比，PEG较少引起电解质紊乱，胃肠道刺激较轻，因而在临床广为使用。然而仍存在肠道准备不佳的问题，单纯使用PEG肠道准备时，肠腔易残留泡沫，尤其是右半结肠常残留大量泡沫，容易造成息肉遗漏。因此，我国指南推荐使用祛泡剂辅助肠道准备[3]。目前临床使用的祛泡剂包括二甲硅油和西甲硅油两种，二者均通过改变气泡表面张力使其破裂，从而祛除泡沫，提高肠道能见度[11,12]。与西甲硅油相比，二甲硅油具有价格低廉、更容易在基层单位获得的优点，有利于临床广泛使用。

本研究结果显示，二甲硅油组进镜时间显著短于对照组，同时在不影响息肉检出率的情况下，二甲硅油组退镜观察时间亦显著短于对照组。二甲硅油组由于消除了影响观察的泡沫，减少因用水清洗所需时间，视野清晰，缩短了进镜时间；退镜观察时无需反复冲洗肠腔，在保证病变检出的情况下缩短检查时间。Kark等[5]包含152例的随机双盲研究显示，口服PEG+二甲硅油肠道准备，其肠道能见度和检查时间均优于PEG+安慰剂组。我们的结论与其相符。

我们使用评分表的方法，分别对左半结肠及右半结肠的肠道准备情况及祛泡情况进行评价，结果显示二甲硅油组的祛泡情况显著优于对照组，这与国内外相关研究结果相似[6,13,14]。二甲硅油组右半结肠的肠道清洁度优于对照组，而左半结肠的肠道清洁度没有得到很好的改善，这与二甲硅油作为祛泡剂在减少粪渣残留方面无特殊作用有关，同时多种因素可能影响肠道准备情况，针对提高肠道准备质量方面指南已有详细推荐[15]，包括膳食控制、通便药物以及口服清肠药物时护理人员督导等方法。

我们比较二甲硅油与对照组息肉检出率及检出数量，结果显示2组整体息肉检出率差异无显著性，但二甲硅油组检出息肉更多(P=0.016)。进一步比较不同大小及形态息肉的检出数量，结果显示二甲硅油组1～5 mm微小息肉以及Ⅰs型扁平息肉检出更多。结肠镜息肉检出率是评价肠镜检查质量的重要指标，肠道准备对结肠息肉检出率具有明显影响。Chokshi等[16]对133例肠道准备不佳者予以2日流质饮食并口服清肠药物后再次行肠镜检查，33.8%的患者至少再次检出1枚息肉，18%检出高危息肉。因此，高质量的肠道准备有助于病变的检出，尤其对于扁平病变、无蒂锯齿状息肉(sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P)及微小病变的检出尤为重要[17]。已有研究表明使用西甲硅油辅助肠道准备可改善镜下视野，减少冲洗次数[18]，并提高腺瘤检出情况[19]。本研究显示二甲硅油组整体息肉检出数量、<5 mm息肉检出数量以及扁平型息肉检出数量均显著多于对照组，与消泡剂的使用减少肠道内气泡有关。Corley等[20]的研究表明息肉检出率增加可降低结肠间期癌的发生率。二甲硅油的使用是否可进一步降低间期癌的发生率需要进一步大样本研究及长期随访。

赵子夜等[21]的研究显示，在无症状人群中腺瘤检出率为19.6%(377/1928)。本组息肉检出率高达77.7%(195/251)，主要原因是研究对象为有症状的医院就诊患者，并且52.6%(132/251)为已经明确诊断为息肉者。我们将以筛查病变为目的的患者单独提出来计算息肉检出率，仍高达57.1%(68/119)，可能与研究对象是住院患者，存在息肉的高危因素多有关。

我们比较2组服药时不良反应，未出现与肠道准备相关的严重并发症，如贲门黏膜撕裂、严重腹痛、心功能不全、肝肾功能损伤及过敏等。2组间评价药物口感及服药时不适症状差异无显著性，提示二甲硅油耐受性良好，同时未见严重不良反应发生，临床应用具有可行性。

综上，二甲硅油联合PEG较单纯PEG肠道准备存在优势，可以减少肠道泡沫残留，缩短进镜及退镜观察时间，并增加息肉检出数量，尤其是对微小息肉以及扁平息肉的检出。本研究对二甲硅油在肠道准备中的有用性进行了单中心初步探讨，针对住院患者的单中心研究，其样本与健康人群存在差异，需要进行多中心大样本的进一步验证。