单孔胸腔镜肺癌根治术后疼痛的多因素分析

吴昕仪 张 明 王中华

①(南京医科大学医政学院，南京 211166) ②(南京医科大学附属常州市第二人民医院胸心外科，常州 213000)①

肺癌在全球和我国的发病率及致死率均居首位[1,2]，手术是肺癌治疗的有效方法。随着微创技术的发展，电视胸腔镜肺癌根治术逐渐普及[3]。近年来，单孔胸腔镜肺癌根治术逐渐兴起，与多孔胸腔镜肺癌根治术比较，单孔胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)创伤更小，疼痛更轻[4]，但单孔胸腔镜肺癌根治术后患者仍然存在疼痛，部分患者疼痛较严重。近十余年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念及路径在我国迅速普及和应用。术后疼痛管理是ERAS理念术后的第一核心项目和措施。根据《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[5]，术后疼痛控制目标是VAS评分<3分。本文探讨单孔胸腔镜肺癌根治术后疼痛数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)≥3分(或称“不达标”)的影响因素，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

通过科室手术登记数据系统及医院病案科电子病历管理系统，选取2015年3月～2019年3月单孔胸腔镜肺癌根治术162例。排除标准：肺楔形切除，中转传统胸腔镜手术，术后疼痛评分记录不完整，共排除11例(3例楔形切除，3例中转传统胸腔镜手术，5例术后疼痛评分记录不全)，入组151例。

151例中，男63例，女88例。年龄31～80岁，年龄(61.2±12.2)岁，其中年龄<70岁104例，≥70岁47例。术前无明显症状，均为健康体检胸部CT发现肺部肿块，病灶位于左上肺34例、左下肺30例、右上肺48例、右中叶12例、右下肺27例，大小0.8～3.5 cm，(1.8±0.6)cm。术前均行心肺等脏器功能检查，排除手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 静脉诱导双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位。根据病变部位，在患侧胸壁腋前线第5或6肋间做3～5 cm切口，置入切口保护套，采用全套电视胸腔镜器械，电钩、超声刀、腔内切割闭合器等行肺叶切除、淋巴结清扫,术毕行肋间神经阻滞或静脉镇痛泵镇痛[自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)]。肋间神经阻滞一般取手术切口所在肋间之上下肋骨下缘的肋间神经，阻滞点在在肋间神经距脊柱发出5 cm处，每个点注射注射罗哌卡因注射液(辰欣药业股份有限公司，批文号：国药准字H20051866，浓度：178.8 mg/20 ml)5 ml，注意勿将注射液注入血液。静脉镇痛泵采用自控式镇痛，患者自觉疼痛时可以自控用药，药物配方为舒芬太尼(宜昌人福药业，批文号：国药准字H20054256)100 μg加入生理盐水100 ml。

1.2.2 主要观察指标 采集患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、术前心理状态、肺癌部位等术前数据；手术时间、切口肋间隙宽度、术毕镇痛方法、肺癌分型及分期等术中、术后数据。将年龄分为<70岁、≥70岁2个亚组。文化程度分为初中及以下和高中及以上2个亚组。术前心理状态分为良好和不佳2个亚组，采用综合医院常用的焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale， HADS)对患者进行心理状态评估[6]，7项评定焦虑，7项评定抑郁。HADS<8分为正常，纳入心理状态良好组，HADS≥8分说明有焦虑、抑郁症状，纳入心理状态不佳组，术前一天由责任护士评估并记录。手术时间分为<120 min、120～180 min、>180 min 3个亚组。切口肋间隙宽度指患者第5或6肋间腋前线手术切口处肋间系宽度，分为<1.5 cm、≥1.5 cm 2个亚组。术毕镇痛方法指手术结束时采用静脉止痛泵镇痛或肋间神经阻滞镇痛。

1.2.3 术后疼痛评分及记录 采用NRS[7,8]对患者术后疼痛进行评价。术前告知患者评分表使用方法，0～10分代表不同程度的疼痛：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛(不能人睡或睡眠中痛醒)，10分为剧烈疼痛。术后第1、3、5天查房时，由主管医师或责任护士询问患者疼痛的严重程度，疼痛部位，做出记录。或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字，并由责任护士在护理记录单上记录疼痛分值。

1.2.4 术后疼痛评分分组 根据《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)[5]，术后控制疼痛目标是VAS(或NRS)评分<3分。本研究根据患者术后第1天疼痛NRS评分，分为疼痛控制达标组(轻度疼痛，NRS<3分)和疼痛控制不达标组(中重度疼痛，NRS≥3分)。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件包进行数据分析。计数资料采用χ2检验，行logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间80～200 min，平均125 min；术中出血(50±37)ml；术后引流时间(1.7±0.7)d；术后住院时间(5.6±1.6)d。术后病理：均为非小细胞肺癌，其中腺癌139例，鳞癌12例；TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期38例，Ⅲ期8例。

151例术后均出现疼痛，疼痛部位均为手术切口及相应肋间神经放射部位，疼痛性质为钝痛，疼痛NRS评分以术后第1天为最重，术后第1天疼痛控制达标组91例(60.3%)，疼痛控制不达标组60例(39.7%)。不达标患者出现中重度疼痛，影响活动与休息，其中42例(70.0%)需要口服或肌注镇痛药。

2.1 单因素分析

将性别、年龄、婚姻状况、文化程度、术前心理状态、肺癌部位、手术时间、切口肋间隙宽度、术毕镇痛方法、肺癌分型及TNM分期等因素作为自变量，以术后第1天疼痛控制达标与否作为因变量。对影响单孔肺癌患者术后疼痛控制不达标的相关因素进行单因素分析， 结果显示年龄、术前心理状态、手术时间、切口肋间隙宽度、术毕镇痛方法有统计学差异(P<0.05)，性别、婚姻状况、文化程度、肺癌部位、肺癌分型及TNM分期无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 单孔胸腔镜肺癌根治术后疼痛的单因素分析

2.2 logistic多因素回归分析

将单因素分析中有统计学差异的年龄、术前心理状态、手术时间、切口肋间隙宽度、术毕镇痛方法作为自变量，疼痛控制不达标作为因变量，进行多元 logistic回归分析，Wald值大小排序依次为术前心理状态>术毕镇痛方法>年龄>手术时间>切口肋间隙宽度(表2)。

3 讨论

随着低剂量螺旋CT在胸部体检中的应用，早期肺癌的检出率有了较大的提高[9]，作为肺癌外科治疗的有效方法，电视胸腔镜肺癌根治术也得到极大的发展[3]。2003年Migliore[10]首次报道单孔VATS，但仅应用于比较简单的胸膜相关疾病(如胸膜良、恶性结节，胸腔积液和脓胸)的诊断与治疗。2011年Gonzalez-Rivas等[11]首次报道单孔 VATS 肺叶切除手术，之后他应用单孔胸腔镜施行更为复杂的全肺切除、支气管肺动脉双袖式成形、Pancoast 瘤切除、胸腺肿瘤切除等手术[12]。随后，单孔胸腔镜肺癌根治术逐渐在全球多地开展[13]。

一般认为胸腔镜肺癌根治术后切口疼痛往往是如下因素所致：一方面皮肤切口会导致疼痛，这种疼痛缓解较快；另一方面，胸腔镜摄像头及操作器械术中压迫肋骨亦会导致疼痛[14]。单孔VATS 手术只需要一个切口，与多孔 VATS 相比，能最大限度地减轻胸壁损伤[15]。但单孔胸腔镜肺癌根治术引起疼痛的因素仍然存在，Ng等[16]认为单孔胸腔镜肺癌根治术较三孔VATS疼痛程度轻，但单孔胸腔镜肺癌根治术后仍存在疼痛。本组患者术后均有不同程度的疼痛。

由于疼痛的感觉具有很大的主观性，因此，患者的个人因素，包括社会、经济、生活经历、对疼痛的体验等因素均可以影响到术后疼痛的发生和恢复[17]。本研究结果表明，不同年龄术后的疼痛感觉不一样，年龄越大，社会认知和自身经验更为丰富，面对手术带来的疼痛，心态保持得更好，注意力更容易转移。

本研究显示手术时间不同，患者术后疼痛程度有差异，手术时间越长，器械对切口及肋骨的压迫程度越严重，患者术后疼痛也越严重。切口肋间隙的宽度也是影响患者术后疼痛的关键因素，单孔胸腔镜的切口一般选择在腋前线第5或6肋间隙，此处肋间隙宽度一般较腋中线第7肋间隙宽度要大，这也是单孔胸腔镜较多孔胸腔镜术后疼痛轻的原因之一[18]。但部分患者腋前线第5或6肋间隙亦较窄，本研究结果显示腋前线第5或6肋间隙宽度在1.5 cm以上患者术后疼痛较轻。采用5 mm胸腔镜，双关节胸腔镜器械等能进一步减轻术后疼痛。

表2 单孔胸腔镜肺癌根治术后疼痛控制不达标logistic多因素回归分析

很多肺癌患者术前会有焦虑、抑郁等不良心理，心理层面的变化对疼痛会产生很大的影响。术前焦虑、抑郁心理是影响疼痛的关键性因素[19]。本研究结果显示，术前心理状态不佳的患者，术后中重度疼痛的发生率与术前心理状态良好患者有差异，提示术前应注意调控患者的不良心理状态。

目前，胸腔镜肺癌根治术后镇痛的方法有术毕肋间神经阻滞、全身静脉镇痛、术后口服镇痛药等方法。本研究结果显示肋间神经阻滞术后疼痛达标率67.0%(71/106)，静脉镇痛泵术后疼痛达标率仅44.4%(20/45)，肋间神经阻滞能达到比较理想的术后镇痛效果，与Ahmed等[20]报道类似，肋间神经阻滞能更精准地阻断神经传导，减轻术后疼痛。

术后规范疼痛管理是实施ERAS理念重要措施之一，也是最直接有效的途径,镇痛方案的选择是疼痛管理的核心,因此,采取何种术后镇痛方法是减少患者术后疼痛是关键。多因素分析中，自变量与因变量关系的Wald值越大，危险性越大，此值越高越有价值。本研究Wald值大小排序依次为术前心理状态>术毕镇痛方法>年龄>手术时间>切口肋间隙宽度。从单因素或多因素分析看，术前注意患者心理状态的调控及术毕镇痛方法的应用，能有效控制患者术后早期疼痛。本研究表明肋间神经阻滞术后镇痛效果优于静脉镇痛泵，今后可以在单孔胸腔镜肺癌根治术中以肋间神经阻滞为主。另外，已有报道自控静脉镇痛泵联合局部神经阻滞优于单用自控静脉镇痛泵[21]，因此，对肋间隙狭窄，手术时间较长，心理状态不稳，年轻患者，我们可以探讨术后镇痛应用自控静脉镇痛泵联合肋间神经阻滞。