非小细胞肺癌胸导管夹闭对血脂影响的5年随访研究*

吴玲玲 杨 劼 古卫权 杨胜利 叶 俊 王 飞 肖 叶 罗灵均 张小文 赵 宁 廖 珊

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

胸导管夹闭术已广泛应用于防治食管、肺癌术后乳糜胸[1,2]。乳糜胸中乳糜液主要含有胆固醇、甘油三酯和部分淋巴液。我们在胸导管夹闭术治疗乳糜胸时观察到术后血脂下降，启发我们研究胸导管夹闭术是否可以降低高脂血症的血脂水平，2015年我们报道65例Ⅰ期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)合并高脂血症[3]，其中34例行胸导管夹闭，31例未夹闭作为对照，观察术后1年血脂变化，结果显示夹闭组血总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)明显低于未夹闭组(P<0.05)，甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)2组差异无统计学意义(P>0.05)。现将随访5年结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获我院伦理委员会批准，术前由主管医师充分与患者或家属沟通，签署知情同意书。

入选标准：①术前病理证实为非小细胞肺癌，行全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶切除、淋巴结清扫术，或术前检查怀疑肺癌，行全胸腔镜肺楔形切除术，术中冰冻病理报告为非小细胞肺癌，再行肺叶切除、淋巴结清扫术，临床病理分期为Ⅰ期；②参照2007年中国成人血脂异常防治指南[4]血脂水平分层标准，术前TC 5.18～7.20 mmol/L，LDL-C 3.37～4.90 mmol/L。

排除标准(符合以下任意一条)：①动脉粥样硬化性心血管病(atheroselerotic cardiovascular disease，ASCVD)高危人群，包括TC>7.2 mmol/L，LDL-C>4.9 mmol/L，舒张压>100 mm Hg[4]；②合并甲状腺功能亢进、糖尿病和正在服用降脂药；③有肺不张、肺感染、肺结核、血胸、脓胸；④肺叶切除术史；⑤胸腔广泛致密粘连；⑥肿瘤侵犯胸壁(T3)或同时切除胸壁；⑦随访过程中肿瘤复发、转移行放化疗、靶向或免疫治疗。

选择2012年12月～2014年1月在我院胸外科接受全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的Ⅰ期NSCLC合并高脂血症65例，随机分为胸导管夹闭组34例，未夹闭组31例[3]。2组一般资料和术前血脂的比较见表1、2，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

表2 2组术前血脂的比较

我院正常值：总胆固醇(TC)3.60～5.70 mmol/L；甘油三酯(TG)0.40～1.70 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.16～1.62 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.07～3.01 mmol/L

1.2 方法

2组均行全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶切除、淋巴结清扫术[5,6]，夹闭组在膈上约5 cm处用2个Hem-o-lok血管夹夹闭胸导管[3,7]。

术前、术后1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、4年、5年，抽取清晨空腹静脉血5 ml，采用日本OLYMBUS AU5431全自动生化分析仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C。随访采取电话通知患者返回我院门诊复诊，随访过程中出组标准参照中国成人血脂异常防治指南2016年修订版[8]。

2 结果

65例中55例按时随访(夹闭组29例，未夹闭组26组)，随访率84.6%。10例出组或失访：1例术后1年内返院复查，之后移居国外；1例术后2年变换手机号码失访；2例因术后1年服用靶向药物治疗；1例术后第2年服用降脂药物；1例术后4年肿瘤复发化疗；1例术后2年TC>7.2 mmol/L，1例术后3年LDL-C>4.9 mmol/L，1例术后3年舒张压>100 mm Hg并吸烟，被列为ASCVD高危人群转内科治疗；1例术后4年死于肾衰竭。

2.1 2组手术前后TC的比较(图1、表3)

组间比较：2组术前TC差异无显著性(P>0.05)。夹闭组术后4年内TC均低于未夹闭组(P<0.05)，术后第5年2组差异无统计学意义(P=0.093)。

夹闭组内比较：夹闭组TC术后1个月最低[(3.93±0.52)mmol/L]，之后呈现先快后慢回升的趋势。术后5年8个时间点均低于术前，术后第4年为(5.86±1.15)mmol/L，差异仍有统计学意义(P<0.05)，术后第5年与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

未夹闭组内比较：未夹闭组术后与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组手术前后TG的比较(图2、表3)

组间比较：2组术前TG差异无显著性(P>0.05)。术后1年内，夹闭组TG明显低于未夹闭组(P<0.05)，从术后1年开始，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

夹闭组内比较：夹闭组TG术后1个月最低[(1.87±0.49)mmol/L]，之后缓慢回升，术后1年为(2.55±0.43)mmol/L，与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

未夹闭组内比较：未夹闭组术后与术前差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组手术前后HDL-C的比较(图3、表3)

手术前后9个时点2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，2组内与术前比较差异也无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组手术前后LDL-C的比较(图4、表3)

组间比较：2组术前LDL-C差异无显著性(P>0.05)。夹闭组术后3年内LDL-C均低于未夹闭组(P<0.05)，术后第4年开始2组差异无统计学意义(P>0.05)。

夹闭组内比较：夹闭组术后1个月LDL-C最低[(2.25±0.82)mmol/L]，之后呈现先慢后快的回升趋势。术后5年8个时间点均低于术前，术后第4年时为(3.03±0.63)mmol/L，差异仍有统计学意义(P<0.05)，术后第5年为(3.14±0.87)mmol/L，与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

未夹闭组内比较：未夹闭组术后与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 2组手术前后总胆固醇(TC)的比较 图2 2组手术前后甘油三酯(TG)的比较 图3 2组手术前后高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的比较 图4 2组手术前后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的比较

3 讨论

早在1968年法国学者Servelle等[9]就提出夹闭淋巴管会对脂质代谢产生影响，他们通过长达9年从狗的动物实验到临床试验的一系列研究，观察550例动脉粥样硬化患者，在结扎淋巴管后需接受动脉重建手术的人数减少了一半。Wilk等[10]通过结扎狗肠淋巴管，观察到油酸和辛酸含量部分降低。Fridental等[11]对23例确诊鼻咽癌并颈部淋巴结转移者在颈部淋巴结清扫时进行胸导管结扎，观察到结扎胸导管后可以阻断胃肠道脂肪吸收，降低术后血脂水平，但术后随访只有6个月。史树堂等[12]对大鼠和家兔于膈脚处行胸导管结扎，观察到游离脂肪酸和甘油三酯明显下降，胆固醇无明显降低。近年还有胸导管夹闭对食管癌术后血脂水平影响的报道[13]。我们对Ⅰ期NSCLC合并高脂血症患者在肺癌手术中行胸导管夹闭，1年的随访结果[3]显示可降低血浆TC、LDL-C，部分降低TG、HDL-C的水平，本文继续报道其5年随访结果。

表3 2组术后血脂的比较

2组例数：术后1、3、6个月，夹闭组n=34，未夹闭组n=31；术后1年，夹闭组n=32，未夹闭组n=31；术后2年，夹闭组n=31，未夹闭组n=30；术后3年，夹闭组n=31，未夹闭组n=27；术后4年，夹闭组n=30，未夹闭组n=27；术后5年，夹闭组n=29，未夹闭组n=26

我们选择Ⅰ期NSCLC合并高脂血症患者，不需放化疗，排除放化疗因素的影响，不选择食管癌患者，排除食管癌患者营养不良因素的影响，如有ASCVD高危指标[4]建议转内科治疗(未夹闭组1例术后2年TC>7.2 mmol/L，1例术后3年LDL-C>4.9 mmol/L，夹闭组1例术后3年舒张压>100 mm Hg并吸烟，被列为ASCVD高危人群转内科治疗)。

TC在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括HDL、LDL、极低密度脂蛋白(VLDL)。《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》[14]指出，无胆固醇升高就无冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病。本研究结果显示，术后4年，夹闭组TC水平仍明显低于未夹闭组，术后5年夹闭组TC虽然低于术前，但差异无统计学意义，提示TC有逐渐代偿。

TG水平升高者患冠心病危险性也增加。本研究结果显示，夹闭组TG术后1年之内明显低于未夹闭组，1年后2组差异无统计学意义。这可能与TG与葡萄糖代谢有关，TG的合成原料主要为甘油和脂肪酸，甘油和脂肪酸主要由葡萄糖代谢提供，即使完全不摄取甘油和脂肪酸，也可由糖转化合成大量TG[15]。

LDL-C是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展最主要的危险因素，因此，血脂异常干预目标仍选择LDL-C[16]。本研究结果显示，夹闭组LDL-C明显降低，至术后3年差异仍有统计学意义，术后4年开始逐渐代偿。

HDL-C是颗粒最小的血浆脂蛋白，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。本研究结果显示，夹闭组HDL-C术后各时间点与未夹闭组差异均无统计学意义，提示胸导管夹闭术对HDL-C水平无明显影响。

胸导管是全身最大的淋巴管[7]，是输送从肠道吸收的脂肪到静脉的主要管道，也是胸腹部肿瘤淋巴转移途径之一。我们的初步临床研究只是在胸导管夹闭术对血脂的影响方面，还有许多问题尚未解决，如夹闭胸导管后血脂的代偿机制如何？用何种最直观的方法证实胸导管侧支循环的存在？另外，夹闭胸导管是否能降低肺癌、食管癌等恶性肿瘤的淋巴转移率，改善其预后等，都值得进一步探索研究。