64例神经外科脑脓肿老年患者临床特点及手术治疗效果

赵 恺, 尧小龙, 王俊文, 张华楸, 牛洪泉

(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科, 湖北 武汉 430030)

脑脓肿是颅内严重的感染性疾病，随着抗菌药物的使用和手术治疗，其病死率和致残率不断降低[1]。脑脓肿的感染途径、发病年龄、治疗方式及效果等临床特点较十年前亦有明显变化，突出表现在发病隐匿，临床症状不典型，不少病例甚至需要术后进行病理检查才能证实[2-3]。在临床诊疗过程中，越来越多的脑脓肿老年患者因其生理特殊性和“老年病”病理生理的特殊性，给临床的诊断和治疗带来困难。本研究回顾性分析2008年1月—2016年12月某院收治的脑脓肿老年患者的临床资料，分析此类患者的临床特点，提高临床诊断准确性，并分享该院多学科综合治疗团队(MDT)治疗此类患者的经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月—2016年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科经手术治疗的脑脓肿老年患者为研究对象。老年定义为年龄>60岁。

1.2 实验室检查和影像学检查 所有患者入院后行常规检查，对于术前诊断怀疑为脑脓肿患者，行血常规、血培养检查。患者影像学检查主要包括头部磁共振成像(MRI)平扫及增强扫描，部分患者行头部X线计算机断层扫描(CT)及头部磁共振扩散加权成像(MRI-DWI)检查。对于术中脓液收集行微生物培养，其余术中未见脓液的病变组织行病理检查。

1.3 治疗方法 根据患者的基础状态，行局麻立体定向穿刺术或开颅病变切除术。所有患者术后均治疗性给予抗菌药物，并根据患者临床症状、实验室检查及细菌培养药敏结果调整，其他患者按Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物。

1.4 手术疗效和随访 所有患者术后两周内复查CT检查病变切除或脓液引流情况。出院随访资料来源于术后患者门诊复诊和电话随访，术后复查MRI增强判断病变切除情况和复发情况。

2 结果

2.1 病例资料与临床表现 2008年1月—2016年12月该院神经外科共收治经手术治疗的脑脓肿老年患者64例。平均年龄(64.2±3.1)岁，男性40例，女性24例。患者首发症状主要表现为发热14例，头痛、头晕44例，呕吐13例，肢体无力13例，癫痫发作14例，意识障碍9例，视力下降3例。体检发现颈项强直8例，脑膜刺激征阳性6例，病理征阳性4例，肢体活动障碍16例，昏迷5例。根据患者主诉症状持续的时间，64例患者平均病程(43.3±20.4)d。其中急性起病伴意识障碍9例。本组患者中，合并其他基础疾病45例，其中脑出血2例，脑梗死7例，高血压21例，冠心病8例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病4例，肺部感染4例，肝硬化3例，甲状腺功能亢进1例，肾病1例，腺垂体功能低下1例，系统性红斑狼疮1例。

2.2 影像学检查 所有患者均行MRI平扫和增强检查。单发病变59例，多发5例。按主体病变位置划分，额叶20例，颞叶11例，顶叶14例，枕叶11例，基底节2例，小脑半球2例，垂体3例，鞍区1例。影像学表现为囊性(17例)、囊实性(38例)或实性(9例)病变，增强检查提示病变包膜环形强化，或病变不均匀强化。在增强扫描下显示病变无明显包膜者9例，薄壁者(<2 mm)11例，厚壁者(>2 mm)44例。病变最大径1.4～7.1 cm不等，平均(4.7±1.3)cm。瘤周水肿分级情况0级(未见明显水肿)3例，Ⅰ级(水肿带<2 cm)21例，Ⅱ级(水肿带2～4 cm)31例，Ⅲ级(水肿带>4 cm)9例。病变与硬膜连通合并硬脑膜部分强化者7例。

2.3 实验室检查与病理检查结果 实验室检查发现血白细胞计数升高者(>10.0×109/L)11例，中性粒细胞计数升高者(>7.5×109/L)9例。44例术中探查见脓液并送检培养，脓液培养阳性者10例，阳性率22.7%。5例医源性脑脓肿患者术中送检脓液培养，2例阳性，阳性率40.0%，检出病原菌分别为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。社区获得性脑脓肿59例，39例患者术中送检脓液，8例阳性，阳性率20.5%，检出病原菌分别为溶血葡萄球菌2株，草绿色链球菌、咽峡炎链球菌、中间链球菌、奴卡菌属、创伤球菌和芽孢杆菌各1株。20例术中未见脓液者，影像学表现为实性占位伴少量囊变，术中沿包膜全切，无囊液或未收集囊液送检；将病变组织送病理检查，病理报告为颅内炎性肉芽增生8例，坏死组织伴炎性细胞浸润12例。

2.4 脑脓肿老年患者诊断情况 根据患者的病史、临床表现、实验室检查及影像学检查，术前初步诊断为脑脓肿37例，胶质瘤15例，转移肿瘤9例，垂体瘤3例，术前诊断符合率57.8%。64例患者中，社区获得性脑脓肿59例，医院获得性脑脓肿5例。社区获得性感染按原因分为耳源性脑脓肿4例，血源性脑脓肿7例和病因不明的隐源性脑脓肿48例。医院获得性脑脓肿分别为胶质瘤术后和小脑肿瘤术后合并脑脓肿各1例，高血压脑出血微创术后基底节区脑脓肿3例。

2.5 手术治疗及术后并发症 根据患者基础状态，行局麻立体定向穿刺16例，其中3例术中反复冲洗至引流液清亮后未置管引流，12例冲洗后置管脓腔引流2～4 d，1例术后二次开颅。行全麻手术48例，其中单纯开颅病变切除31例，开颅病变切除+一期去骨瓣治疗6例，经蝶手术3例，脓肿穿刺引流8例；气管切开5例。术中使用脑棉片保护脑组织，避免脓液播散，但术中仍有19例脓液外溢。术后并发症发生情况如下：脓腔穿刺后腔内出血行开颅1例，开颅后硬膜外血肿二次手术2例，术后再出血2例，弥漫性脑水肿6例，肢体活动障碍6例，肺部感染6例，术后发热5例，化脓性脑膜炎4例。死亡6例。

2.6 手术疗效和术后随访 开颅手术45例，经蝶手术3例；病变全切43例，次全切5例，见图1。16例穿刺患者除1例因再出血手术开颅，3例未置管引流外，其余12例置管引流平均2～4 d，引流管位置及引流效果良好，见图2。对于部分身体条件不佳的老年患者，给予抗菌药物保守治疗，待脓肿缩小后再行手术，获得良好的治疗效果，见图3。

A：T1WI显示右额叶低信号囊性病变；B：T2WI病变高信号，伴瘤周水肿；C：MRI增强显示环形强化囊性病变；D：开颅脓肿切除术后复查，MRI增强未见脓肿复发

A：T1WI显示右颞顶叶低信号病变；B：T2WI显示病变呈混杂信号，伴重度瘤周水肿；C：MRI增强检查见病变呈环形强化；D：脓肿钻孔引流术后复查CT提示脓肿引流良好

A：MRI增强提示右侧颞顶叶脑脓肿伴中线移位；B：抗菌药物治疗6周后复诊提示脑脓肿缩小；C：脓肿切除术后复查MRI增强，脓肿全切未见复发

术后两周行GOS评分，1分(死亡)4例，2～3分11例，4～5分49例。死亡患者中1例为外院高血压脑出血行微创治疗后脑脓肿形成致昏迷，给予开颅脓肿切除及去骨瓣减压治疗，术后患者仍未能恢复意识，脑水肿和肺部感染治疗期间家属放弃治疗，最终死亡；1例为脑脓肿开颅术后弥漫性脑肿胀，昏睡，合并肺部感染行气管切开，呼吸机辅助呼吸，后因重症肺部感染并发心力衰竭死亡；1例为正常术后清醒患者第3天突发急性心肌梗死，急诊介入治疗后出现心律失常、心力衰竭等并发症死亡；1例为术后浅昏迷卧床患者，合并下肢深静脉血栓，急性肺栓塞死亡。除4例患者死亡，6例患者失访外，其余54例患者均门诊复诊或电话随访2～63个月，平均(25.7±16.4)个月，其中GOS 1分2例，2～3分1例，4～5分51例。随访期间死亡2例，均为术后浅昏迷患者(GOS 2分)，行气管切开呼吸机辅助呼吸，1例于医院保守治疗约2个月，心肺功能衰竭死亡，1例转当地医院治疗5个月后死亡。随访患者行MRI增强检查见脓肿无复发50例，4例可见颅内散在增强病灶，考虑为脓液播散可能，其中2例无明显症状，2例患者间断发热，使用抗菌药物治疗后可好转。

3 讨论

脑脓肿是颅内严重的感染性疾病，有着较高的病死率和致残率。随着抗菌药物的广泛使用，脑脓肿的疾病特点有所变化。从病因分析，以往的脑脓肿主要是邻近部位感染播散如化脓性中耳炎引起，约占40%～50%。崔小鹏等[2]总结了302例脑脓肿患者病历资料发现，1980—2001年38.7%的脑脓肿由临近部位感染播散引起，而2002—2014年下降至26.2%，且不明原因的隐源性脑脓肿比例逐渐上升[1]。在发病年龄上，老年脑脓肿的发病率逐渐升高[2,4-5]，约占脑脓肿患者的1/3[6]，而本组病例共报告老年患者64例，占同期收集的脑脓肿患者的26.9%(64/238)，略低于文献报道的结果。

典型的脑脓肿表现为感染症状，如发热、头痛、脑膜刺激征等，以及颅内压增高症状和局灶性神经功能缺失症状。脑脓肿老年患者的临床特点有其特殊性，其与老年人的生理和病理状态有关。首先，老年患者器官功能进入衰退期，大部分患者存在导致免疫力低下的疾病[6]，如糖尿病、肝硬化[7]、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 等，使老年患者成为脑脓肿的好发人群，本组患者中合并免疫力低下基础疾病者42例(65.6%)。老年人对于感染的抵抗能力弱，机体的免疫反应较轻，因而发生感染性病变时患者多无典型症状和体征，实验室检查也可能无血象升高的表现。从本组患者资料来看，有典型发热症状者14例，占21.9%；有明确感染病史者9例，占14.1%；有脑膜刺激征者6例，占9.4%；实验室检查提示感染可能11例，占17.2%。其次，老年患者合并心脑血管疾病，慢性血管硬化，脑血管顺应性下降，内皮细胞功能减退，导致血脑屏障功能低下[8]，因此，来自上呼吸道、口腔等不稳定的毒力低的细菌容易造成血源性脑脓肿可能，如奴卡菌属[9]、表皮葡萄球菌、链球菌感染性脑脓肿。因而不明原因的脑脓肿发生率高，本组报告48例，占75.0%。第三，老年患者存在不同程度的生理性脑萎缩，因此，对于脑脓肿的瘤周水肿产生的占位效应往往耐受性较强，多数脑脓肿老年患者从起病到就诊的病程长，除9例急性发病合并意识障碍者，本组病例患者平均病程7 d～1年不等，平均(43.3±20.4)d。本文收集的同期脑脓肿成年患者平均起病时间为(21.2±11.2)d，能够早期就诊者少，多数患者就诊时脑脓肿已形成，因而脑脓肿老年患者MRI检查时多为脓肿成熟期，表现为典型的环形强化的囊性病变，本组患者中具有典型MRI脑脓肿典型影像者55例，占85.9%。脑脓肿老年患者就诊时病灶多较大，瘤周水肿轻，颅内压增高症状较轻。本组资料显示老年脑脓肿病灶大小平均(4.7±1.3)cm，瘤周水肿Ⅱ～Ⅲ级40例，占62.5%，影像学发现中线移位者19例，占29.7%。第四，老年人亦是肿瘤性疾病高发的年龄，因此，具有环形强化的MRI表现的病变尚需与最常见的胶质母细胞瘤和转移肿瘤相鉴别[10-11]。文献[10]报道DWI检查提示病变中心高信号者是脑脓肿典型的表现，具有鉴别意义。本组患者中行DWI检查19例，其中16例具有脑脓肿的典型表现，阳性率为84.2%。此外病变及病变周边ADC值的评估也可以用于鉴别脑脓肿[12]。

老年脑脓肿患者的治疗应遵循个体化原则[5, 13]，不论是选用抗菌药物保守治疗，或是手术干预或两者联用的治疗方式，均需在综合考虑脓肿位置、患者病情和基础状况的前提下制定。手术干预主要包括脓肿穿刺术和脓肿切除术，两种治疗方式之间缺乏可比性。对于脓肿位置深，位于功能区、薄壁，或患者年老体弱不能耐受麻醉和手术，并发症管理困难等，可考虑选择脑脓肿引流术；对于厚壁脓肿，位置表浅，一般状态良好，麻醉和手术耐受性好者，可以考虑行脓肿切除术。文献[13]报道两种手术方式对于脑脓肿治疗效果各有优缺点，开颅手术创伤大，手术并发症多，目前穿刺引流术被越来越推崇。国内外学者认为对于可耐受手术者，在目前术中电生理监测和导航系统辅助下对于神经功能的损伤越来越少，行开颅脓肿切除术可一次性根治病变，有效控制复发[1]。本组资料中行脓肿切除术48例(含经蝶手术3例)，全切43例，次全切5例。术后死亡4例(12.5%)，随访期间死亡2例，失访4例，预后良好(GCS 4～5分)者37例，占84.1%。其中术前9例急性起病意识障碍者，经开颅脓肿切除治疗及后续辅助治疗后，1例死亡，其余8例好转并在随访期间恢复生活自理。对于手术耐受性差者，选择脓肿穿刺治疗16例患者，除失访2例，14例随访预后良好，其中2例MRI增强复查有散在病灶，考虑脓肿播散，其中1例需间断使用抗菌药物治疗。遵循个体化治疗措施，对于部分身体条件不佳的老年患者，可给予抗菌药物保守治疗，待脓肿缩小后再行手术，亦可获得良好的治疗效果。不论选择何种手术方式，抗菌药物治疗是脑脓肿治疗过程中必不可少的关键环节[14]。患者脓液培养阳性率低与抗菌药物使用后取样和术中取样不标准等有关，对于无病原学结果的患者根据细菌入侵途径的不同推测可能的致病菌，开展经验性抗菌药物治疗[4]。对于社区获得性感染如临近组织播散感染和血源性感染所致的脑脓肿，首选第三代头孢菌素，因细菌性脑脓肿常为混合感染，用药时需考虑覆盖厌氧菌，必要时联合使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑等。因此，第三代头孢菌素联合甲硝唑是目前公认的经验性治疗方案[4, 15]。对于医源性感染所致脑脓肿，最常见的为葡萄球菌属，需在原经验性治疗基础上加用万古霉素或利奈唑胺[4]，后根据细菌培养结果调整用药。药物的使用需考虑老年患者的生理状态，选用肝肾功能损伤较小的药物，肝肾功能不好的患者使用抗菌药物时应减量。对于老年患者，尽可能减少手术创伤和应激的同时还应加强围手术期管理，特别是对基础疾病的同步治疗，MDT团队合作，控制血压、血糖，预防肺部感染，调整心肺功能，早期康复训练避免深静脉血栓等。本组病例中，术后因围手术期并发相关器官功能衰竭致死亡3例，应引起重视。

综上所述，脑脓肿老年患者缺乏全身感染症状，颅内压增高的临床症状不明显，发病至首次就诊的时间较长，但是其影像学多表现为典型厚壁囊实性占位伴环形强化的脑脓肿征象，联合DWI检查基本可以明确诊断，在治疗上应综合考虑脑脓肿特点及患者身体状态，联合选择治疗方式，配合围手术期综合治疗，遵循个体化治疗原则，仍可获得良好的预后。