剑突下单孔胸腔镜胸腺扩大切除术的学习曲线分析

张淼 武文斌 杨敦鹏 张辉 胡正群 刘冬 李敏

经肋间多孔胸腔镜(multiport video-assisted thoracoscopic surgery，MVATS)胸腺扩大切除术(全胸腺切除并前纵隔脂肪清扫)已常规开展。近年来，术者学习并引进剑突下入路MVATS与单孔胸腔镜(uniportal VATS，UVATS)胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤或重症肌无力(myasthenia gravis，MG)。由于经肋间MVATS术式已熟练掌握以及病例随访数据较完善，本研究以经肋间MVATS作为参照，分析剑突下UVATS胸腺扩大切除术的学习曲线特点。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：收集2015年1月—2019年1月徐州市中心医院胸外科开展的经肋间MVATS、剑突下UVATS胸腺扩大切除术的胸腺瘤患者的临床资料。

2. 纳入标准和排除标准。①纳入标准：前纵隔肿瘤局限，CT扫描提示边界清晰；凝血功能无显著异常；心肺功能预期可耐受全身麻醉。②排除标准：活动性结核或真菌感染；心肺功能不全难以纠治；肿瘤侵袭纵隔内血管(无名静脉、上腔静脉、颈总动脉)、膈神经或心包，需行血管置换等复杂手术；胸腔手术史、胸腔内严重粘连；仅胸腺瘤切除或胸腺部分切除术。

3. 研究设计与分组：本研究为回顾性队列研究。术前与患者及其家属沟通可能风险，由患者自主选择术式；术前无穿刺活检。最后纳入91例患者，其中男性42例，女性49例；年龄 (48.1±15.0) 岁。依据术式不同，分为经肋间MVATS组 (n=46)和剑突下UVATS组(n=45)；剑突下UVATS组依据开展顺序再分为UVATS-A组(n=15)、UVATS-B组(n=15)与UVATS-C组(n=15)。本研究经徐州市中心医院伦理委员会审批，患者均知情同意。

二、 手术方法

术前所有患者依据MG的适应证和禁忌证用药，均不予静脉泵或止痛剂。轻度MG(眼肌型和轻度全身型)患者口服嗅吡斯的明和激素；中度全身型、激进型或MG危象患者则予血浆置换。

1. 肋间MVATS胸腺扩大切除术：患者全身麻醉、单腔气管插管、双肺通气，操作步骤与报道相似[1-2]。腋前线第5或第6肋间做一1 cm切口为观察孔(10 mm、30°角胸腔镜)；腋前线第3或第4肋间做一2～3 cm切口为操作孔。应用CO2人工气胸辅助暴露术野(压力8～10 mmHg)。超声刀切开纵隔胸膜后，紧贴胸骨后切除心包旁、膈肌上、双侧膈神经至无名静脉之间的前纵隔脂肪。辨识无名静脉、胸腺静脉和膈神经，后切除胸腺。如病变显示不清或切除困难，则增加对侧经肋间切口2～3 cm。术后每侧放置26F胸管1根。

2. 剑突下UVATS胸腺扩大切除术：患者取仰卧位，全身麻醉，双腔气管插管、双肺通气(备中转开胸、单肺通气)。沿剑突下方、腹直肌上方横行或纵行切开皮肤3.5～4.0 cm，术者手指自下向上钝性分离剑突后方脂肪软组织。如剑突阻碍入路的构建则予切除。钝性游离3～5 cm的剑突后腔隙，置入胸腔镜与手术器械。穿刺器外接CO2持续注入(8～10 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[3]，推开双侧肺组织,暴露无名静脉、膈神经与心包之间的组织。超声刀切开纵隔胸膜，沿纵隔胸膜自下而上切除前纵隔脂肪。切断胸腺静脉、甲状腺下静脉，再行全胸腺切除。标本纳入手套内取出。纵隔内放置26F胸腔引流管1根，经剑突下切口引出；逐层关闭切口[4]。

三、 术后治疗与观察指标

术后应用头孢/青霉素类抗生素2 d。MG危象则予气管插管、血浆置换，再调整口服药。术后12 h至第1天拔尿管。术后第1天经口进食、离床活动、咳嗽排痰。如24 h胸管引流≤200 ml、胸部X线片无显著异常则拔管；合并MG的患者口服药控制满意则出院。术后随访1个月，胸部CT扫描分析前纵隔清扫效果。记录手术时间、出血量、胸管引流时间与总引流量，以及术后并发症和住院时间。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后第1、3天的疼痛得分。

四、 统计学方法

结 果

一、 各组间基线资料比较

各组患者的年龄、性别构成、体重指数、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。MVATS组5例 (眼肌型2例，轻度全身型2例，中度全身型1例)、UVATS-A组2例 (眼肌型1例，中度全身型1例)、UVATS-B组4例 (眼肌型1例，轻度全身型3例)术前合并MG(表1)。中度全身型患者在术前1 d行血浆置换；轻度全身型与眼肌型则口服溴吡斯的明与激素治疗。所有患者手术当天评估呼吸、吞咽、咳嗽无显著受限。

表1 各组患者基线资料比较

二、 各组间手术参数比较

各组均无中转开胸或死亡病例。UVATS-A组2例和UVATS-B组1例患者因无名静脉显示不清晰或切除困难，增加双侧肋弓下切口。肋间MVATS组患者手术时间显著短于UVATS-A和UVATS-B组(P< 0.05)，而与UVATS-C组无统计学差异(P> 0.05)；UVATS-B和UVATS-C组手术时间均长于UVATS-C组(P< 0.05)。MVATS组患者术后胸管引流时间、术后住院时间均显著短于UVATS-A组和UVATS-B组(P<0.05)，而与UVATS-C组均无统计学意义(P> 0.05)。此外，各组术中出血量、胸管引流量、术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P> 0.05)(表2)。

术后患者均无声音嘶哑、呛咳或难治性呃逆等表现，无胸腔内大出血、纵隔炎或气肿、栓塞或非计划二次手术。UVATS-A组2例、UVATS-B组1例引流瓶提示漏气(时间>7 d)，可能是切开纵隔胸膜时误伤肺组织引起，患者通过引流、营养支持10～14 d后拔管。UVATS-B组有2例患者术后第1天出现MG危象，其中1例术前无MG表现；行血浆置换后缓解，但术后出现肺部感染，予抗炎、对症治疗后恢复正常。MVATS组2例、UVATS-A组6例、UVATS-B组5例和UVATS-C组3例术后出现房颤或室上性心动过速，对症治疗均有效。

所有患者手术切缘阴性(R0切除)。术后病理：胸腺增生5例，胸腺囊肿15例，胸腺瘤A型17例，AB型7例，B1型24例，B2型17例，B3型6例。术后胸部CT扫描提示剑突下UVATS-A组3例、UVATS-B组2例前纵隔脂肪残留。

三、 术后疼痛评价

术后第1天和第3天，UVATS-C组患者的疼痛评分均显著低于MVATS组、UVATS-A组和UVATS-B组(P<0.05)，而MVATS组、UVATS-A与UVATS-B组术后第1天和第3天组间比较差异均无统计学意义(P> 0.05)(表2)。

讨 论

本研究回顾性分析经肋间MVATS与经剑突下UVATS胸腺扩大切除术的患者资料，结果提示肋间MVATS组患者手术时间、术后胸管引流时间与住院时间均显著短于剑突下各组，且无1例前纵隔脂肪残留。UVATS-A组3例、UVATS-B组2例CT扫描可见脂肪残留；同时，UVATS-B组2例术后出现MG危象(CT扫描无显著脂肪残留)，其中1例术前无MG表现。此外，术后第1、3天，UVATS-C组患者的疼痛评分均显著低于MVATS组、UVATS-A组和UVATS-B组。

表2 各组患者肺叶切除术临床参数比较

注：与肋间MVATS组比较，*P<0.05；与UVATS-C组比较，#P<0.05.

经剑突下VATS胸腺扩大切除术治疗MG创伤小、双侧膈神经和胸腺上极暴露良好[5]，术后疼痛轻、引流少，而术后住院时间与经肋间VATS无明显差别[6]。但本研究提示，剑突下UVATS自下而上的操作视野局限，增加了手术的复杂性，器械干扰明显而误伤血管和神经的风险增大，因此其优势不宜夸大。在学习曲线初期可能需要双腔气管插管以备开胸。双拉钩悬吊可能有助于UVATS术野的构建[7]。

Lu等[8]报道剑突下VATS胸腺切除术后不需胸管引流[8]，而本研究UVATS-A组2例、UVATS-B组1例术后出现肺漏气，因此术后常规放置胸管1～2 d是有意义的，可在排除肺漏气后尽快拔除。微创的目标是降低患者的免疫打击、改善生活质量[9]，而不应拘泥于手术切口大小、数量与入路。胸腺切除不全、异位残留可能导致MG患者手术无效[10-11]。中国胸腺肿瘤的诊疗共识指出，胸腺癌患者应予彻底的胸腺扩大切除术，以降低复发率、延长生存期[12]。尽管前正中切口创伤大，这仍是胸腺扩大切除术的金标准[13]，而经肋间入路、颈部入路、剑突下入路均有操作受限，难以彻底清扫胸骨后脂肪等不足。三孔式剑突、肋缘下VATS胸腺扩大切除术治疗MG可达到彻底切除的目的[14]，可作为UVATS的过渡。

手术时间、术中出血量、术后引流量等指标较单一，而术后质控(CT扫描示胸骨后脂肪残留率、合并MG患者的术后生活质量、随访胸腺瘤复发率等)应纳入剑突下UVATS胸腺切除术学习曲线的评价体系。因此，与肋间MVATS胸腺扩大切除术比较，剑突下UVATS的学习曲线至少30例。依据当代胸外科更精准、更微创的要求，在剑突下UVATS学习曲线完成前，需要在有经验的术者指导下开展；否则，经肋间MVATS可能是首选。

另一方面，本研究还提示，术前无MG表现的患者胸腺切除术后也可能出现MG危象。Osserman ⅡA～Ⅳ级MG、B2-B3型胸腺瘤[15]、术前合并MG、焦虑、大剂量应用溴吡斯的明、术后肺部感染[16]、手术时间长[17]等均是胸腺切除术后MG危象的风险因素。但在临床实践中，这些风险难以全部避免，因此血浆置换与气管插管设施的配备是必要的。

本研究是小样本的回顾性分析，患者随访时间短，诸多偏倚不可避免。此外，缺少免疫学指标 (C反应蛋白、抗乙酰胆碱受体抗体等)，不能全面地反映剑突下UVATS的微创效果，因此，有待多中心协作、设计完善的研究进一步探索。

综上所述，剑突下UVATS胸腺切除并前纵隔脂肪清扫在技术上是可行的，但与经肋间MVATS比较无显著优势，其学习曲线至少30例。