递进式目标干预对肱骨髁上骨折患儿术后HSS肘关节评分及自我效能的影响

吴萍

(南京医科大学附属儿童医院骨科，江苏 南京 210000)

儿童的肢体功能尚未发育完全，运动能力不协调，并且由于安全意识缺乏，并活泼好动，极易出现危险行为导致骨折。肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，是发生在5～12岁儿童中最常见的骨折类型之一，由于该部位的结构较为特殊，若处理不当容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形，因此对肱骨髁上骨折患儿在术后进行护理干预对于患儿未来的健康至关重要[1]。递进式目标干预是将护理过程分为若干个目标并循序渐进的一个过程，其在多种骨折护理中都有较好效果，但其在小儿肱骨髁上骨折尚未见报道。本文主要探讨递进式目标干预对肱骨髁上骨折患儿术后HSS肘关节评分及自我效能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月至2017年4月间进行治疗的肱骨髁上骨折患儿共96例，随机分为对照组和观察组各48例，对照组男28例，女20例，平均年两(9.13±1.79)岁，观察组男26例，女22例，平均年龄(10.25±1.84)岁。纳入患儿年龄5～15岁，肱骨髁上骨折经治疗术后康复，具有一定的理解和表达能力，患儿监护人配合调查。已排除患有合并认知障碍，合并软骨病、肘关节先天畸形等骨骼疾病及资料不全的患儿。两组患儿的一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。患儿监护人均知情同意

1.2方法 建立护理小组，成员均经过系统护理知识技能培训，并具有5年以上护理经验，两组患儿均由同一组人员进行护理。对照组在术后进行常规的护理，包括疼痛护理、饮食护理、运动护理、康复训练及患儿家长知识宣教。观察组在对照组常规护理的基础上进行递进式目标护理，首先评估患儿的基本情况，使用运动康复安全性评定量表，根据患儿的身体状况、骨折情况以及治疗后情况，评估康复训练的安全性，并根据患儿的安全分级设立训练目标。其次，进行递进式目标护理，根据每位患儿的护理目标，以及康复训练的安全性，将目标分为4个小目标，平均每个小目标完成时间为3～5 d，并由医务人员及时记录进展调整目标以及时间。进行康复训练时目标应做好规划，循序渐进，逐渐增加关节活动的幅度大小，在训练初期尽量让患儿及其家长了解到训练的最终目标，而在具体护理执行时可让患儿意识到本次的训练的“小目标”较为简单，并且在患儿执行中及时鼓励并让患儿意识到护理后的进展效果，便于下一步训练的进行。期间需家长配合观察并评价患儿，以达到最佳效果。患儿仍处于长身体的阶段，需进行高蛋白高钙的饮食护理指导，同时作好患儿的心理干预，缓解消除患儿对于医疗以及医生的恐惧心理，对于护理抗拒的患儿应及时疏导并作为小目标之一，保证护理继续完成。

1.3观察指标 分别在护理前后进行相关指标检查，全过程在患儿监护人或家属的帮助下进行。采用肘关节活动度(ROM)测量值评价肘关节的旋转和屈伸的活动度；采用HSS肘关节评分评价肘关节功能指标，分数越高表示肘关节功能越高；采用日常生活评定量表(ADL)评价患肢对于患儿日程生活的影响；使用简化版自我效能量表(CBSEI-C32)评价患儿的自我效能，结果期望量表(OE-16)与自我效能期望量表(EE-16)，分数越高表示自我效能越强。

2 结 果

2.1ROM评分比较 护理前两组屈伸和旋转度无显著差异(P>0.05)，护理后均显著好转(t=4.916、3.754、8.557、5.825，P<0.05)，其中观察组的屈伸和旋转ROM值均显著高于对照组(t=4.061、5.8254.154，P<0.05)。见表1。

表1 两组ROM评分比较

2.2HSS及ADL评分比较 护理前两组HSS以及ADL评分无显著差异(P>0.05)，护理后均显著好转(t=3.906、3.706、8.835、6.164，P<0.05)，其中观察组的HSS以及ADL评分均显著高于对照组(t=3.976、3.587，P<0.05)。见表2。

表2 两组HSS及ADL评分比较分，n=48]

2.3自我效能比较 护理前两组自我效能比较无显著差异(P>0.05)，护理后对照组无显著变化，观察组均显著好转(t=5.183、5.062，P<0.05)，护理后其中观察组的OE-16以及EE-16评分均显著高于对照组(t=4.643、4.158，P<0.05)。见表3。

表3 两组自我效能比较分，n=48]

3 讨 论

儿童由于运动能力和骨骼肌肉尚未发育完全，并且缺乏安全行为的意识，及时发生意外伤害导致骨折。研究显示肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折类型，占所有骨折的50～70%。肘关节在日常生活中应用较多，若肘关节的功能得不到有效的恢复严重影响患儿日常及以后的生活。研究[2]显示，肘关节外科创伤导致肘关节障碍的患儿高达5%，因此对于患儿肱骨髁上骨折后进行护理并恢复肘关节功能极为重要。

对于小儿的护理相比于成年人难度较大，患儿自我控制能力、控制疼痛能力以及心智、韧性等均较差，并且患儿家长对孩子大多较为溺爱，因此对于患儿的康复训练护理难度较大。递进式目标护理可将最终的康复训练目标分解为若干个较容易完成的小目标，对于小儿护理具有一定的优势[3]。本文结果显示，护理前ROM值和HSS评分均无显著差异，护理后均显著好转，并且观察组的屈伸和旋转ROM值以及肘关节功能评分均显著高于对照组。已有研究[4]发现递进目标式护理方式可有效改善骨折患肢的关节的活动度和功能，这说明递进式目标护理可显著改善于患儿周关节屈伸活动以及旋转活动度，并有效的提高患儿肘关节的功能。进一步研究也显示，普通的护理干预对于患儿的自我效能无明显的影响，而递进式目标干预可帮助患儿有效提高自我效能，从而提高肘关节功能，提高患儿的生活质量[5-6]。

疼痛是导致患儿对于康复训练消极情绪、训练失败的最重要原因，因此我们本次护理中将疼痛控制作为第一个小目标，为后续训练提供保障[7]。小儿的注意力较为分散，并且在训练中注意力经常被其他事物所吸引，将护理目标可将康复训练分为若干个小目标，这可以让患儿更容易完成，从而建立信心和习惯，这对于提高患儿的自我效能尤为重要[8]。研究[9]认为，在患儿的康复过程中，家长扮演着极为重要的角色，因此本次护理中将监护人作为护理中的一环，让患儿家属也了解每次护理的小目标，不但有利于康复干预，还可以帮助分阶段评估患儿干预效果，及时进行下一个小的目标，提高干预的效率效果。另有研究[10]显示，将护理目标分为若干个小目标，逐个击破，可让患儿意识到护理对于患肢的帮助并意识到进步，从而帮助患儿建立信心，这是提高自我效能的最重要原因之一，从而提高护理的效果，提高生活质量。