非重型慢性乙型肝炎患者不同孕产期凝血功能及肝功能指标的特点

徐烈 刘敏 凌云△

(上海市公共卫生临床中心，(1.感染科；(2.产科，上海 201508)

慢性乙型病毒性肝炎是严重危害人类健康的感染性疾病，妊娠与慢性乙型肝炎作为叠加因素对孕产妇机体会产生不良的影响，妊娠中、晚期，加重了肝脏负担，同时，慢性乙型肝炎所造成的肝细胞的损伤，以至于肝脏合成凝血因子功能减退，出血倾向加重，易发生产后出血、妊高征、肝昏迷与剖宫产率增加等[1-3]。目前对于妊娠合并慢性乙型肝炎不同孕产期凝血功能及肝脏生化学指标的研究尚不多见。PT、APTT、TT和Fib是目前临床采用的最为普遍的监测出血性疾病的常用参数，也是判断出血性疾病类型的主要诊断指标，同时也是判断妊娠期妇女出凝血功能特点的窗口。本文主要探讨妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者凝血功能及肝功能指标在孕中期、孕晚期、产后的变化特点。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年12月至2017年3月我院门诊随访以及收治的非重型慢性乙型肝炎女性患者20例，非重型慢性乙型肝炎女性患者20例，中位年龄29.00(27.17～31.00，95%CI)岁。患者孕中期的ALT水平高于正常值范围；孕晚期AKP水平高于正常值范围；孕中期、孕晚期、产后的ALB和Pre-ALB水平低于正常值；孕中期、孕晚期胆汁酸(TBA)水平高于正常水平(见表1)。患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[4]中非重型慢性乙型肝炎的诊断标准。接受复方甘草酸苷的保肝，替比夫定对乙肝病毒的抑制以及足月终止妊娠。

表1 孕中期，孕晚期以及产后的凝血指标及肝脏功能

1.2观察指标 采集抗凝血液离心，使用血凝分析仪检测外周血凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和Fib。由法国STAGO公司提供的STA-R Evolution全自动血凝分析仪及相配套的PT、APTT和Fib测定试剂盒(法国STAGO公司)。运用凝固法进行检测，操作按说明书进行。采集非抗凝血凝固离心后使用ROCHE MODULAR P800全自动生化分析仪进行肝功能生化项目检测。检测试剂和校准品均为ROCHE原装试剂，常规生化质控品为BIO-RAD公司产品，使用BIO-RAD Unity Real Time系统进行分析。

1.3统计学方法 统计使用SPSS 13.0统计软件完成，计量资料以中位数±95%可信限表示。检验水准，α=0.05。

2 结 果

2.1非重型慢性乙型肝炎孕妇不同孕产期凝血功能比较 非重型慢性乙型肝炎孕妇的外周血PT、APTT、TT在孕中期，孕晚期及产后无显著变化，Fib在产后较孕期有显著升高(P=0.0050)。见图1。

图1 非重型慢性乙型肝炎孕妇不同孕产期凝血功能比较

2.2非重型慢性乙型肝炎孕妇不同孕产期肝功能指标变化 非重型慢性乙型肝炎孕妇的ALT水平在怀孕早期可以有轻度异常，随着怀孕的进展，肝功能有显著好转(P=0.006 5)，产后可恢复至正常范围内。AKP的水平随着怀孕逐步上升，至孕晚期达到高峰，产后逐步下降(P<0.00 001)。LDH的水平随着孕期逐步上升，产后仍有上升倾向(P<0.00 001)。ALB水平在整个孕期处于较低水平，随着孕期逐步下降，至产后达低谷(P<0.00 001)； Pre-ALB的水平同白蛋白水平类似，随着孕期逐步下降，至产后达低谷(P=0.034 9)但个体差异大。

图2 非重型慢性乙型肝炎孕妇不同孕产期肝功能指标变化

3 讨 论

肝脏是人体的重要合成和代谢器官，可以合成除了组织因子、Ⅳ因子和因子XIIIα链以外的所有凝血因子。当肝脏功能受损时，凝血因子的量和活性也可发生明显改变，常伴有不同程度的凝血异常，PT、APTT、TT均与肝细胞受损程度呈正相关，并随肝细胞受损程度加重而升高。Fib是肝脏合成的一种急性反应蛋白，是血中含量最高的凝血因子，在多数急性肝炎患者病程初期其血浆水平是升高的，慢性肝病患者是正常的。Fib与肝脏细胞受损程度呈负相关，随肝细胞受损程度加重而降低，在肝硬化与急性肝功能衰竭患者由于血管内凝血因子消耗与清除增加，可导致低纤维蛋白原血症[5]。而妊娠期绝大多数凝血因子如因子V、VII、VIII、IX、X、XII的浓度增加，可导致机体凝血功能增强。造成妊娠妇女血液的高凝状态，很可能与受孕有关，特别是在临产期间，为了保证在产后机体能快速而有效的止血，凝血因子和纤维蛋白原水平代偿性增高。有研究[6-7]报道，正常孕妇中晚期的PT、APTT、TT明显缩短，Fib水平明显升高。

由于上述肝功能损害与妊娠该两个因素对于PT、APTT、TT和Fib指标所产生的不同影响，而对于妊娠合并慢性乙型肝炎的患者，即当该两个因素叠加产生影响时，PT、APTT、TT和Fib指标的变化情况或特点，是对妊娠合并慢性乙型肝炎人群的临床诊治具有指导意义的。

本研究显示，妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者，孕中期、孕晚期及产后3 d内的PT、APTT、TT和Fib检测结果中，只有纤维蛋白原(Fib)组在孕晚期的升高差异具有统计学意义，其余各组在三个不同孕产期之间的差异无统计学差意义，提示合并非重型慢性乙型肝炎所致肝脏损伤可能会不同程度削弱这四种凝血指标在不同孕产期的变化；该结果在另一方面也提示，妊娠因素所致的血液高凝状态，同样会削弱慢性乙肝损伤所引起的PT、APTT、TT延长与Fib水平降低的影响，故对于妊娠合并慢性乙型肝炎患者应同时检测血清生化指标与凝血功能指标，提高对该人群患者肝炎病情重症化趋势的预判及预警意识，对提高产妇分娩安全性，也具有较大的临床意义。由于只有非重型慢性乙型肝炎病例入组，故要明确以上两种因素在重型肝炎病例中相互影响的结果如何，仍需要扩大样本量做进一步研究。

本研究显示，妊娠合并非重型慢性乙型肝炎患者，孕中期、孕晚期及产后3 d内的肝功能指标中，ALT、AKP、LDH、ALB、Pre-ALB在这三个孕产期中的差异有统计学意义。本研究中ALT随着孕期的发展呈下降趋势，孕中期血液逐渐得到稀释，复方甘草酸苷的保肝，替比夫定对乙肝病毒的抑制以及终止妊娠后肝脏负荷减轻等因素的共同作用，使肝功能逐步好转，说明ALT仍是各孕产期肝功能应该监测的敏感指标。本研究统计显示，AKP在孕晚期明显上升，产后有下降的趋势，表明AKP活性在孕妇怀孕期间会更加活跃，在孕晚期会比较明显，这主要是因为在妊娠过程中，胎盘逐渐发育成熟，胎盘分泌出的AKP会随着血液循环进入到孕妇全身[8]，产后随着胎盘因素的去除而下降。本研究中LDH随着孕期的变化逐步升高，ALB和Pre-ALB逐步下降，至产后达最低，提示该人群孕产妇在孕晚期以及围产期可能由于孕妇低蛋白血症、循环血容量增加、血浆胶体渗透压降低、全身外周阻力增加等形成低排高阻性血液动力学改变而造成心肌受损[9]，出现这些指标的变化特点。

综上所述，对于妊娠合并慢性乙型肝炎患者应同时检测血清生化指标与凝血功能指标，提高对该人群患者肝炎病情重症化趋势的预判及预警意识，对提高产妇分娩安全性，也具有较大的临床意义。