骨折内固定术与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的临床效果比较

刘军 黄际河 沈飞

(苏州市吴中人民医院骨科，江苏 苏州 215128)

股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，占全身骨折的3.6%，髋部骨折的48%～54%[1]，手术治疗是股骨颈骨折的有效治疗方法，常用的手术方式有闭合复位内固定、半髋或全髋关节置换等，但对于内固定手术和全髋关节置换术的结果存有争议[2]。本文主要探讨骨折内固定术与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2017年4月我院收治的90例股骨颈骨折患者，随机分为内固定组和全髋关节置换组(置换组)各45例。内固定组中，男17例，女28例；平均年龄(66.8±5.6)岁，BMI(24.2±3.1) kg/m2；骨折部位：左侧29例，右侧16例；Garde：Ⅰ、Ⅱ型8例，Ⅲ、Ⅳ型37例；合并症：高血压6例，糖尿病5例，高血脂4例。置换组中，男16例，女29例；平均年龄(64.7±6.9)岁，BMI(23.5±3.5) kg/m2；骨折部位：左侧30例，右侧15例；Garden：Ⅰ、Ⅱ型7例，Ⅲ、Ⅳ型38例；合并症：高血压7例，糖尿病3例，高血脂4例。纳入标准：有外伤史；经临床诊断为股骨颈骨折；知情同意本研究。排除标准：股骨头坏死、病理性骨折；手术禁忌症；合并严重脏器功能不全；骨肿瘤；凝血功能障碍；术抵触本研究；随访失访、中途退出等脱落患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 内固定组：腰硬联合麻醉，患者取取仰卧位，垫高患侧，C形臂透视机下复位骨折断端，再次利用C形臂透视机确认复位效果，满意后于髋部选择合适切口，置入3枚克氏针，利用空心螺钉加压内固定，C形臂透视机确认空心螺钉位置是否到位，确认内固定稳定后生理盐水冲洗伤口，逐层缝合关闭切口。置换组：腰硬联合麻醉，患者取仰侧卧位，采用髓关节后外侧入路方式进行操作，选择合适切口，逐层切开皮肤及皮下组织，切开关节囊暴露髋关节，根据术前通过CT三维重建结构图，截骨并选择髋臼假体和股骨头假体植入，确认髋关节活动度正常，生理盐水冲洗伤口，逐层关闭缝合切口。两组患者术后均给与抗凝，抗感染等支持治疗，术后第2天即开始早期机器辅助被动运动，术后3 d指导床上被动训练，一周左右鼓励患者下床负重联系，所有患者均定期门诊随访复查。

1.3观察指标 手术相关指标：手术时间、术中出血量、首次下床活动时间、住院天数；术后早期并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓形成(DVT)、髋关节脱位等；远期并发症：股骨头缺血坏死、骨不连等；于术前、术后1 个月、6个月、12个月应用 Harris评分和Salvati-Wilso评分评价髋关节功能：Harris评分90分为优，80～89分为良，70～79分为可，69分及以下为差，统计两组优良率；Salvati-Wilso评分总分40分，分值越高、髋关节功能越好；于术前、术后1，6，12个月应用日常生活能力量表(ADL)评价患者生存质量：满分100 分，分值越高，日常生活能力越强。

2 结 果

2.1手术相关指标比较 内固定组患者手术时间显著短于全髋关节置换术组(P<0.05)，术中出血量显著少于全髋关节置换术组(P<0.05)，首次下床活动时间显著长于全髋关节置换术组(P<0.05)，住院时间长于全髋关节置换术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2髋关节功能比较 术前两组患者Harris评分和Salvati-Wilso评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组Harris评分和Salvati-Wilso评分出现明显上升(F=6.037、9.067，P<0.05)，且置换组的各项评分更高(P<0.05)，见表2。

表2 两组髋关节功能比较

2.3日常生活能力比较 两组术前ADL评分差异无统计学意义(P<0.05)，术后两组ADL评分均出现上升(P<0.05)，全髋关节置换术组患者ADL评分在术后1，6，12个月均高于内固定组(P<0.05)。见表3。

表3 两组ADL评分对比

2.4Harris评分优良率和并发症比较 内固定组Harris评分，优12例、良15例、可13例、差6例，优良率为60.00%；置换组为，优19例、良20例、可5例、差1例，优良率为86.67%。内固定组优良率低于置换组(χ2=8.932，P=0.006)。在并发症方面，内固定组DVT 2例、髋关节脱位0例、股骨头坏死5例、骨不连3例，并发症发生率为22.22%；置换组DVT 1例；髋关节脱位2例、股骨头坏死0例、骨不连0例，并发症发生率为6.67%，内固定组近远期并发症率高于置换术组(χ2=4.406，P=0.036)。

3 讨 论

股骨颈骨折好发于老年女性，股骨颈骨折的治疗结果主要与损伤的程度(如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否)、复位情况、是否正确固定有关，但即便是没有发生移位的骨折也不能确保有较好的临床效果。10%～15%的患者会出现医生亦无法控制的并发症[3]。因此选择既能促进术后康复，并发症少、又可改善患者预后的治疗方法是股骨颈骨折治疗的关键。

内固定通过对骨折端加压，可增强骨折端稳定性，治疗适合青壮年患者和生理状态较差的高龄患者[4]，相对于全髋关节置换术内固定治疗具有一定的优势，如操作相对简单，手术用时短，术中出血量少，然而早期功能锻炼增加股骨头塌陷、坏死的风险[5-6]。本文结果显示，内固定组患者手术时间、术中出血量均显著小于全髋关节置换术组，首次下床活动时间、住院时间大于全髋关节置换术组，内固定组Harris评分、Salvati-Wilso评分、ADL评分均显著低于全髋关节置换组，Harris评分优良率低于全髋关节置换术组，近远期并发症发生率高于全髋关节置换术组，提示内固定治疗疗效和安全性相对较差。采用精准闭合复位是内固定手术成功与否的关键，同时可以降低术后骨折不愈合和股骨头缺血坏死等并发症的发生率。笔者认为影响精准复位内固定的原因除复位技巧外，术中充分利用C形臂X线透视确定骨折移位方向和程度也是影响内固定手术结果的关键，但是对于严重移位骨折常规复位手法效果较差，术后骨折不愈合及股骨头缺血坏死等并发症发生率高。本组纳入患者多为GardenⅢ、 Ⅳ型股骨颈骨折，骨折移位比较严重，复位比较困难，因此内固定组患者术后髋关节功能恢复不如全髋关节置换组。

全髋关节置换术利用关节假体，复位后稳定性强不易折断移位[7]，因此可以缩短术后卧床时间，促进髋关节功能恢复[8]。对于身体机能差、合并多系统基础疾病的中老年患者而言，可以有效降低肺部感染、泌尿系统感染等发生的风险，同时缩短住院时间减少住院费用和患者经济负担[9]。本文结果显示，全髋关节置换术组患者Harris评分优良率86.67%，并发症6.67%，远远低于内固定组，且Salvati-Wilso评分、ADL评分均显著高于内固定组，证实全髋关节置换术更利于患者术后恢复和生存质量提高。这与研究[10]相结果一致

综上所述，股骨颈骨折术式的选择应结合患者年龄、骨折类型等进行全面评估，对于存在严重移位的骨折类型，应选择全髋关节置换术，对于没有明显移位骨折且机体生理状态较差的患者可选择内固定手术。