后上方微创入路与后外侧入路在股骨粗隆间骨折股骨头置换术中的对比分析

叶赟 赵滨 陈德斌 乔俊钊 周翔

(贵阳市第四人民医院关节科，贵州 贵阳 50002)

股骨粗隆间骨折大多数采用复位内固定术。然而，对于高龄、严重骨质疏松或不稳定骨折，内固定失败，导致二期翻修手术率增加。本文主要探讨后上方微创入路与后外侧入路在股骨粗隆间骨折股骨头置换术中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 将我院自2016年12月至2017年12月行股骨粗隆间骨折股骨头置换术的30例患者随机分为A组(采用新技术行股骨头置换术)和B组(采用传统经典后外侧入路方式)各15例。所有患者均采用腰硬联合麻醉方式。患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2方法 侧卧位，患肢朝上，呈自然体位(髋部屈曲30°～40°，膝关节屈曲30°～40°)。以大粗隆顶点为起点，沿臀肌纤维方向向上作一7～9 cm的切口至臀大肌筋膜；切开筋膜，纵行分开臀大肌及深部的臀小肌肌肉组织，到达上方关节囊；用牵开器将臀中肌及肌腱牵向前方，梨状肌牵向后方，纵行切开关节囊，达到髋臼缘及股骨颈鞍部，以利取出股骨头，将两把直角板钩分别经关节囊内插入髋臼前壁和后壁，经股骨颈鞍部从上向下切断股骨颈，牵引患肢，取出股骨头并测量其直径；助手握住患肢膝关节并向髋部推送，术者经梨状窝顺股骨干方向很容易找到髓腔，不需显露骨折部分，患肢处于自然体位或屈膝30°，内旋30°更易于操作。依次用扩髓器探测股骨髓腔大小，不必过多扩髓以减少出血，参考术前模板，至合适直径后采用相应大小试模打入至合适的长度，再轻击数锤假体不下沉即可，试复位，患肢长度及稳定性都可以接受后选取正式股骨远端固定柄(其代表为Wagner SL柄，Zimmer)。在肩部预先穿入钢丝，先将合适的双动头置入髋臼内，再将股骨假体植入，注意掌握好前倾角，打入至合适位置，牵引复位，将假体肩部的钢丝对大粗隆骨块进行捆扎，固定。再次活动患髋，要求达到中立位屈髋120°以上，屈髋90°下内旋30°，内收45°下内旋45°不脱位，即可认为稳定。冲洗创面，缝合上方关节囊，不留置引流管。

1.3结果评估 收集以下数据以评估该项新手术技术的优点：出血量，输血量，切口长度，手术时间，住院时间，术后活动时间，髋关节Harris评分，随访时间。术后3、6个月、1年行临床及影像学评估，随后每年1次，随访时需拍摄双髋前后位X片及手术侧髋部侧位片，并记录并发症。

1.4统计学方法 数据分析通过Mann-Whitney组间U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在出血量，输血量，活动时间，手术切口长度，手术时间，平均住院时间上，两组有显著性差异(P<0.05)。采用新技术的A组随访时间平均16个月，出血量更少的，手术切口更短，术后下地活动更早。两组在随访时间上无明显差异，通过Harris评分评估，两组患者在术后3个月后得到相似的功能结果。A组有1例患者合并低钾血症；B组3例患者合并肺部感染，缺血性脑卒中，低蛋白血症。术前合并症均得到纠正或控制。所有患者手术均成功。见表2。

表2 评估结果

3 讨 论

一期行人工股骨头置换可以取得术后早期活动，患者恢复快。粗隆间骨折常累及股骨距，导致股骨距的破坏。传统的关节置换为后外侧入路切口，需切开后方关节囊以及外旋短肌群，并对股骨近端及大粗隆需要进行重建。相对于股骨颈骨折行关节置换术而言，粗隆间骨折手术需要更长的切口，更多的失血量，更长的手术时间。后上方入路通过切开皮肤，皮下组织，筋膜，臀大肌及臀小肌，到达关节囊，此过程出血量在5 mL内，然后再行股骨颈鞍部截断股骨颈，取出股骨头，髋关节没有损伤，却可以通过关节囊内通道到达股骨近端，获得充分的空间和操作通道。

根据以前的生物力学研究及临床经验报道，对于内固定失败后转换行THA作为挽救或翻修手术时，股骨侧选用Wagner SL(Zimmer)假体，可取得较好的中远期效果[2]，在人工髋关节翻修手术时，即使涉及到较大的股骨近端骨缺损，只要中远段有6～8 cm的接触或压配，即能取得良好的在位率[3]，而我们的病例显示，Wagner SL(Zimmer)在股骨粗隆间骨折的关节置换手术中在稳定性和耐久能力上更具优势，这使得近端股骨的重建不是那么重要[2，4]。使用Wagner SL可以略去近端股骨的重建，由此明显减少手术时间，失血量，以及软组织创伤。在本研究的随访过程中无患者需要二次翻修手术。

这项技术的优点包括需要更少的手术人员，更好的手术视野，在髓腔准备时不需要进行过多的扩髓。在关节囊内足够的通道空间使得我们有可能将两把直角板钩分别经关节囊内插入髋臼前壁和后壁。同时，参照术前模板测量，采用合适的髓腔锉及最终置入假体的大小变得容易，要求假体置入到合适后，还要连续敲击几次，减少术后假体过度下沉，甚至引起关节不稳。牵引复位髋关节后，直视下使用假体肩部预留的钢丝对大粗隆骨块进行捆扎，使得大粗隆部的骨块固定更加牢固、可靠，后方关节囊的完整可增加关节的稳定性。大多数患者股骨假体170 mm长度是足够的。我们首先将双极头股骨头假体放入髋臼内，然后在安装股骨假体，复位髋关节，保持股骨合适的前倾角及关节张力，避免脱位。老年患者软组织较松弛，患肢比对侧长5mm是允许的，病人没有不适感觉。长度差异在下地负重一段时间后会消失，并且对长期的稳定性无影响[4]。本组无脱位病例。整个手术操作过程中患肢基本处于自然体位，不需屈髋、内旋90°。