张智勇,常虎林,海军,仵晓荣,李仙莉,杜立学
(陕西省人民医院 肝胆外科,陕西 西安710068)
腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)是目前公认的难度最大、风险最高、最为复杂的腹部外科微创手术。因其较长的学习曲线和对手术设备、手术团队的技术水平要求较高,故而难以广泛普及。近年来,关于成功完成LPD的报道[1-4]越来越多。笔者中心通过总结归纳和自身队伍建设,于2015年1月—2019年3月成功自主实施全腹腔镜胰十二指肠切除术(CLPD)22例,现将经验总结报告如下。
本组患者纳入标准参考Palanivelu标准[2]:胰头肿瘤直径<3 cm,十二指肠降部或壶腹部肿瘤,胆总管下段癌I~Ⅱ级,年龄<70岁,麻醉评分<III级。本组患者男9 例,女13 例;年龄42~62 岁,平均54.1岁;主要临床症状:无痛性黄疸12例,上腹痛4例,上腹痛伴黄疸3例,呕血或黑便3例。全部患者术前均经胃镜、磁共振、CT、消化道造影等检查明确诊断。无大血管侵犯及远处转移等手术禁忌证。肿瘤部位:十二指肠癌5例、十二指肠良性肿瘤3例、壶腹癌7例、胆总管下段癌3例,胰头癌4例(表1)。
表1 22 例行CLPD 患者的一般资料Table 1 The general data of the 22 patients undergoing CLPD
C LPD 按五孔法施行,患者麻醉后取改良截石位,术者站在两腿之间,助手站在患者两侧。于脐下5 cm偏右确定观察孔,切口穿刺制作气腹(12~14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),直视下分别于脐水平左、右腹直肌外缘确定操作孔,切口置入10、12 mm Trocar,由术者操作;于左、右腋前线肋缘下2 cm确定显露孔,切口置入5 mm Trocar,由助手操作。⑴ 探查:入腹探查无远处脏器转移后实施CLPD。⑵ 游离:以肠系膜上静脉入路为中心,按“C”形路径手术操作。用Endo-GIA离断远端胃,显露胰腺,解剖肠系膜上静脉后在其腹侧用超声刀离断胰腺颈部,夹闭并离断胃十二指肠动脉,自下而上骨骼化肝十二指肠韧带,在胆囊管汇入部上方离断肝总管,游离胆囊、十二指肠及胰头。离断空肠起始部并向右上方游离与十二指肠会师,用超声刀完整切除胰腺钩突,整体移除标本。⑶ 消化道重建:采用Child术式(胰→胆→胃),包括胰肠端侧吻合、胆肠端侧吻合、胃肠侧侧吻合、肠肠侧侧吻合(Braun吻合)。经博采众长、反复实践和改良,笔者采用了一种简便可行且适合于腔镜及开腹胰十二指肠切除术(OPD)的胰肠吻合方式,探索设计了“胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法”:胰液引流管插入胰管适宜深度后缝线固定;分3针用3-0 Prolene线贯穿胰腺断端后和胰腺断端后唇对应处空肠浆肌层“U”型缝合,收紧3针对拢胰腺和空肠,缝线缝针用钛夹固定待用;在胰管对应处空肠壁用电钩切一小孔,用4-0慕丝线行胰管-空肠后壁间断吻合2~3针,将胰液引流管另一端放入空肠袢远端,用4-0慕丝线行胰管-空肠前壁间断吻合2~3针,完成胰管-空肠吻合(图1);用以上3根3-0 prolene线依次缝合胰腺断端前唇对应处空肠浆肌层,依次抽紧缝线打结完成胰腺空肠闭环缝合(图2)。距胰肠吻合口6~8 cm处行胆肠吻合术:用4-0 Vicryl缝线将空肠浆肌层缝合固定于肝总管后壁3针,根据肝总管直径切开空肠壁,肝总管后壁-空肠全层连续缝合,肝总管前壁-空肠全层间断缝合完成胆肠吻合(图3)。距胰-肠吻合口远端约60 cm处用Endo-GIA行结肠前空肠-胃后壁侧侧吻合(图4)。在空肠输入袢及输出袢最低点用E n d o-G I A 行空肠侧侧吻合(Braun吻合)(图5)。⑷ 常规经右腋前线肋缘下切口在温氏孔置引流管1 根。术后常规预防感染、保肝、补液及对症治疗。
图1 胰管-空肠吻合Figure 1 Pancreatic duct-jejunum anastomosis
图2 胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法Figure 2 Pancreatic duct-jejunum anastomosis plus closed-loop suture running through the cut end of the pancreas and seromuscular layer of the jejunum
图3 胆肠吻合Figure 3 Bilioenteric anastomosis
图4 经结肠前空肠-胃后壁侧侧吻合Figure 4 Antecolic side-to-side anastomosis between the jejunum and posterior wall of the stomach
图5 Braun 吻合Figure 5 Braun's anastomosis
22 例手术均完全在腹腔镜下完成,无中转开腹病例。手术时间550~790min,平均(655±65.66)min;术中出血量100~800 mL,平均(364±177.76)mL;术中输血12例,平均输血(533±188.56)mL。
术后总体并发症发生率为31.8%(7/22):发生A级胰瘘2例,B级胰瘘1例,无C级胰瘘,胆瘘1例,均无明显症状,经禁饮食、胃肠减压、积极药物治疗及穿刺引流后治愈;术后腹腔出血1例再次手术止血治愈,吻合口出血1例经内镜治疗治愈;肺部感染1例,应用抗生素治愈。围手术期无死亡患者(表2)。
表2 CLPD 患者围术期并发症Table 2 Perioperative complications of the patients undergoing CLPD
术后首次下床活动时间1~3d ,平均(1.68±0.82)d;术后肛门排气时间1~6 d,平均(3.14±1.39)d;术后首次经口进食时间2~4 d,平均(2.5±0.78)d;术后住院时间10~26 d,平均(16.5±4.86)d。
术后病理检查:十二指肠良性肿瘤3例,十二指肠癌5例,壶腹癌7例,胆总管下段癌3例,胰腺癌4例。所有患者手术切除标本切缘均阴性;术中清扫淋巴结6~12枚,平均(8.2±1.74)枚,其中10例患者有淋巴结转移;术后随访3~42个月,20例患者无肿瘤复发或转移,1例胰头腺鳞癌患者术后10个月肿瘤复发死亡。1例十二指肠乳头癌患者术后拒绝化疗,术后24个月肿瘤复发并双肺转移,术后29个月患者死亡。
1935年Whipple等[5]完成了世界首例OPD,此后PD手术不断被发扬和传承,已经成为治疗壶腹周围肿瘤的主要手段。随着腹腔镜技术的发展,1994年Gagner等[6]首次报道了保留幽门的LPD治疗慢性胰腺炎获得成功。在ERAS理念深入人心的今天,腹腔镜术后快速康复优势明显:切口小,疼痛轻,创伤小,下床活动早,脏器功能恢复快,住院时间短等。此外,腹腔镜手术视野放大,所有手术参与者拥有一致的视野,这使得手术操作更高效精准,出血少,有更好的损伤控制,同开腹手术比较相对减少了内脏的刺激和全身炎症反应。疾病的微创治疗是现代外科的发展方向。
在对LPD的探索中,手术时间超长、中转开腹率和术后并发症率过高等因素使得LPD推广进展缓慢[7]。2007年后随着超声刀、电外科工作站、腔镜切割闭合器等新型腹腔镜器械的临床应用,提高了LPD的安全性和可操作性[8-11]。近5年来,本团队完成了腹腔镜下脾切除断流、胰腺体尾部切除、胆肠吻合、胆道探查一期缝合手术等复杂腔镜手术逾千例,熟练掌握了腔镜下的切割、止血、缝合技术[12]。此外,在日常开展OPD手术时,对PD的关键技术不断总结改进,并结合LPD的场景优化手术流程和吻合技术,逐渐形成自己的心得体会。在以上充分的探索实践基础上,笔者对一些病灶局限、情况良好的壶腹周围癌患者实施CLPD探索,使这类患者也能获益于微创技术[13]。
CLPD是每个腔镜外科医师心中的“珠峰”。开展这项技术的前提是要保证手术的安全性,同时保证疾病的治疗效果不低于OPD[14-17]。洪德飞等[18]统计了2016年4月—2018年3月多中心采用一针法胰肠吻合的LPD患者412例,其中403例顺利完成手术,中转开放手术9例(2.2%),手术时间为(353.9±104.8)min,术中出血量为(327.2±362.3)mL。术后并发症:A 级胰瘘42例(10.2%)、B级胰瘘25例(6.1%)、C级胰瘘4例(1.0%),胆瘘25例(6.1%),术后出血23例(5.6%)。术后30d内死亡7 例(1.7%)。刘学青等[19]报道单中心300例LPD患者,平均手术时间6.7(2.5~12.0)h,其中后100例平均手术时间(395.2±62.9)min,平均术中出血量500(100~3000)mL,其中后100 例平均术中出血量(408.2±287.9)mL,术后并发症总发生率为31.7%(95/300),其中胆瘘12例(4%),B/C级胰瘘25 例,其中B级17例(5.7%),C 级胰 瘘8例(2.6%)。术后出血28例,其中消化道出血7例(2.3%);腹腔出血21例(7%)。围手术期死亡13例(4.3%)。本组22例CLPD患者资料统计结果和以上报道比较:手术时间较长,无中转手术病例,无围手术期死亡病例,其他统计结果类似。分析手术时间长有以下几方面因素:⑴ 开展CLPD处于起步阶段,人员配合欠默契,术者经常需要中断手术去调整助手的术野暴露范围。⑵ 腔镜下胰肠吻合、胆肠吻合技术不熟练,耗时久。⑶ 所有病例常规进行Braun吻合。Gumbs等[20]报道285例LPD患者的R0切除率高达为99.6%。Pawlik等[21]统计了1995—2005年OPD病例905例,术后获取淋巴结平均6.28枚,R0切缘率为81%。本组所有患者手术均达到R0切除;术中清扫淋巴结6~12枚,平均(8.2±1.74)枚,这表明CLPD的肿瘤根治性不低于OPD,这与国内外大中心研究结果相一致[22-30]。
笔者通过严谨的前期论证、充分的技术实践、严格的病例选择及先易后难的渐进实战,成功开展了本组22例CLPD。心得体会如下:⑴ 主刀医师必须有强健的体魄和坚定的意志,有心有力,还要不断激励手术团队奋力向前到达终点。⑵ 手术小组必须具有丰富的术中出血危机处理能力、丰富的OPD经验以及精湛的腹腔镜下切割、止血、缝合技术。⑶ 良好的开端是成功的一半。早期可选择病灶局限的十二指肠乳头癌、壶腹癌,有胆管胰管扩张者为佳。这类肿瘤胰头浸润少,胰腺钩突部层次分明,有利于完整切除钩突部,保证R0切除。⑷ 伴有黄疸者不进行术前PTCD减黄手术。减黄手术后胆管充血水肿、管腔变细,不利于手术操作。⑸ 离断肝总管后可用无损伤血管夹暂时夹闭肝总管近端,防止胆汁污染腹腔和术野。⑹ 胰肠端侧吻合方式采取笔者探索设计的“胰管-空肠吻合+胰腺断端贯穿-空肠浆肌层闭环缝合法”进行重建。该方法既实现了胰管腔对肠管腔的吻合又封闭了胰腺断面,使胰腺断面免遭消化液的腐蚀,最大程度避免了胰腺断面的出血和吻合口胰瘘的发生,此外高强度且光滑的Prolene缝线贯穿胰腺断端可显著加强吻合口的强度。后17例CLPD患者使用该方法进行胰消化道重建无1例发生胰瘘。
综上所述,对于符合Palanivelu标准[2]的患者,由同时具有丰富OPD手术经验和高级腹腔镜技术的专业团队去完成CLPD是完全安全可行的,其疗效与OPD 相当,且不增加并发症发生率。CLPD可使有其适应证的患者获益,并能推动多学科腔镜技术的发展。本组CLPD病例数较少,随访时间较短,相对OPD病例选择简单,我们仍需坚持研究,通过大样本的随机对照试验来进一步证实CLPD的临床疗效。
志谢:本文图2是根据西南医院肝胆外科临床研究中心马风溪老师的绘图修改,特此表示感谢!