148例活动性类风湿性关节炎临床特征分析*

王玉姣,孙绍峰,王雪梅,杨志伟,沙尚清,陈 娟,池淑红△

(1.宁夏回族自治区银川市第三人民医院呼吸内科 750004； 2.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院风湿免疫科,银川 750004;4.宁夏医科大学附属吴忠市人民医院血液风湿科 751100)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一种临床发病率和致残率均较高的慢性全身性自身免疫性疾病，可发生于任何年龄，其病因和发病机制至今尚不明确。在美国RA有0.5%～1.0%的发病率[1]，在我国发病率为0.32%～0.36%。RA虽以多关节炎为主要特点，但大部分RA患者可出现关节外多系统累及的表现，如累及皮肤、血液、肾脏、肺脏等，从而进一步加重病情[2]。本研究将对纳入的148例RA患者进行回顾性分析，旨在更进一步地提高临床认识水平，为临床诊疗提供基线资料。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年9月至2018年1月宁夏医科大学总院风湿免疫科门诊和住院的148例RA患者病历资料。纳入标准：根据美国风湿病协会(ACR)1987年修订的RA诊断标准或者ACR/欧洲抗风湿联盟(EULAR)2010年RA的诊断标准。排除标准：严重心、肺、肾功能不全者；合并其他肺疾病者，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺部肿瘤等；其他类型结缔组织病及骨关节炎。

1.2观察指标 收集患者的年龄、性别、RA病程、临床症状及体征(包括：关节疼痛数、肿胀数、畸形数、晨僵持续时间、首发累及关节部位)资料；实验室检查包括：急性时相反应物[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体]，生化检查(总蛋白、清蛋白、球蛋白)，血常规(白细胞计数、中性粒细胞绝对值、血红蛋白)，免疫球蛋白及补体(IgG、IgM、IgA、C3、C4)，其他免疫指标[类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸抗体(CCP)、抗角蛋白抗体(AKA)]以及胸部CT等。根据累及关节情况，进行疾病活动度(DAS28)评分，DAS28评分3.2～5.1为疾病活动，DAS28评分大于5.1为疾病高度活动。

2 结 果

2.1一般资料 148例RA患者中，男40例，女108例，男女比例1.0∶2.7，患病年龄17～80岁，病程0.1～40.0年。45岁以下(青年)占20.3%(30/148)，45～<60岁(中年)占40.5%(60/148)，60岁以上(老年)占39.2%(58/148)。

2.2临床表现

2.2.1首发关节分布 148例RA患者中，139例(93.9%)有晨僵现象，且晨僵持续时间大于1 h。以累及外周小关节如双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节及远端指间关节起病者102例(68.9%);以累及双侧肩关节、肘关节及膝关节起病者23例(15.5%)；以单侧肩关节、踝关节、膝关节起病者5例(3.4%)；以颞合关节受累起病者2例(1.4%)；以起病即累及全身大小关节者16例(10.8%)。疾病活动组65例(43.9%)，疾病高度活动组83例(56.1%)。

2.2.2特殊关节受累表现 RA累及颞颌关节至张口受限者6例(4.1%)，累及颈椎者4例(2.7%)，累及腰椎者6例(4.1%)，累及髋关节者11例(7.4%)。

2.3实验室检查及检验

2.3.1RA肺累及的表现 148例RA患者均行胸部CT检查，其中61例出现肺间质改变，87例无肺间质改变，即RA患者肺累及的发生率为41.2%(61/148)。RA患者肺累及的表现主要有：网格影占63.9%(39/61)，磨玻璃影占57.4%(35/61)，小叶间隔增厚占49.2%(30/61)，胸膜肥厚者占47.5%(29/61)，蜂窝影占39.3%(24/61)，胸膜下线影占39.3%(24/61)，牵拉性支气管扩张占29.5%(18/61)，肺高压者占6.6%(4/61)等。

2.3.2血液系统累及表现 根据血常规结果提示，148例RA患者中，贫血者70例(47.3%)。其中，中度贫血(血红蛋白浓度60～90 g/L)者9例(12.9%)，轻度贫血(血红蛋白浓度>90～130 g/L)者61例(87.1%)。

2.3.3其他实验室检查 148例RA患者中，ESR、CRP、D-二聚体及风湿免疫指标均不同程度的升高。根据DAS28评分，疾病活动组和疾病高度活动组CRP、ESR、RF滴度、CCP阳性率、AKA阳性率、IgG、IgM、C3、D-二聚体差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 RA疾病活动组和高度活动组之间实验室检查比较

3 讨 论

RA是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,主要以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现。关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,从而造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失[3]。

本研究共纳入148例RA患者，其中男40例，女108例，男女比例1.0∶2.7；根据年龄，对148例患者进行年龄分层，结果显示，45岁以下(青年)占20.3%，45～<60岁(中年)占40.5%，60岁以上(老年)占39.2%，即本病的发病人群主要以中老年及女性为主，与国内外多篇文献报道基本一致[4-6]。

RA多以累及四肢小关节为主要特点，但部分RA患者可出现特殊关节累及的表现，如累及颈椎、髋、颞颌关节等。研究报道，约1/4的RA患者可出现颞颌关节累及[7]，从而出现咀嚼或讲话时疼痛，甚至出现张口困难。颈椎累及亦是RA常见的病变部位,尤其是上颈椎,因为枕颈区域富含滑膜和软骨。实际上,周围关节侵蚀性破坏的严重性与颈椎结构破坏的程度有很大的相关性[8]。本研究148例RA患者中，出现张口受限者6例(4.1%)，累及颈椎者4例(2.7%)，累及腰椎者6例(4.1%)，累及髋关节者11例(7.4%)，与既往报道部分一致[9]，考虑与样本量小有关。

RA为系统性慢性炎性反应性疾病。肺脏因为含有丰富的血管，是RA容易侵犯的器官之一，也是导致RA患者病情加重及死亡的主要原因[10]。RA累及肺时往往表现隐匿，临床上容易忽视，部分患者仅有胸部CT的间质改变而无明显的呼吸道症状。文献报道仅有10%的RA肺累及患者有间质性肺疾病的临床症状及体征，而约30%的RA肺累及患者会出现肺影像学表现，但往往因为无明显的呼吸道症状而被忽视[11]。文献报道，类风湿相关间质性肺疾病的肺影像学改变以网格影、胸膜肥厚影、磨玻璃影及小叶间隔增厚为主[12]。本研究对纳入的148例RA患者行胸部CT检查，有61例患者出现肺累及的表现，即肺累及的发生率为41.2%(61/148)，RA出现肺累及时以网格影、磨玻璃影及小叶间隔增厚为主要表现，本研究结果与文献报道相一致[13]。

RA是一种常见的自身免疫性疾病，血液系统损害亦较为常见。目前认为引起贫血的机制是多因素的。RA引起的贫血多为轻度贫血，且贫血的严重程度与病情的活动有一定的相关性。本研究148例RA患者中，贫血者70例。其中，中度贫血12.9%，轻度贫血87.1%。本研究结果提示，RA引起的贫血以轻度贫血为主，与既往研究报道一致[14]。

目前，随着诊疗技术的提高及抗体检测的应用，RA的诊断水平得到了很大提高。2010年ACR和EULAR共同修订RA新的分类标准，此标准是在1987年ACR的基础上引入了抗CCP抗体、ESR、CRP、RF作为参考指标，但是CRP、ESR为非特异性炎性指标，所受影响因素多。本研究将纳入的148例患者根据DAS28评分结果，分为疾病活动组65例和疾病高度活动组83例，并对两组的急性时相反应物、自身抗体及免疫球蛋白和补体、炎性指标进行了对比分析。结果发现，两组之间CRP、ESR、RF滴度、CCP阳性率、AKA阳性率、IgG、IgM、C3、D-二聚体差异均有统计学意义(P<0.05)。 提示CRP、ESR、CCP、AKA可以作为疾病高度活动的判定指标，与各文献报道一致[15-16]。

综上所述，RA是一种累及多系统的系统性炎性反应性疾病，以对称性关节炎性反应为主要特点，可累及全身各个关节，临床上可出现皮肤、血液、肺及肾脏的累及，从而加重病情。应该全面地认识该部分患者的临床特征，从而做到早发现、早诊断、早治疗，使患者更早获益。