连续硬膜外麻醉对老年急性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术后切口感染发生率及血清TNF-α、CRP水平的影响

李光强 蔡弥松 肖志博 张作锋

(1海南省妇幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2海口市第四人民医院麻醉科；3海南医学院第一附属医院麻醉科)

急性阑尾炎为临床常见急腹症类型，于各个年龄段均可发病，Waisbren等〔1〕研究指出，急性阑尾炎典型症状为转移性右下腹痛，且疼痛起初发生于脐周及上腹部，并逐渐向右下腹麦氏点部位转移，常伴有反跳痛、压痛及腹肌紧张等症状。外科手术为急性阑尾炎主要治疗措施，传统开腹手术创伤较大，术后机体功能恢复较慢，逐渐难以满足临床实际需求，随着微创理念普及与腹腔镜技术的推广应用，腹腔镜阑尾切除术在急性阑尾炎临床治疗中得到广泛应用，其具有创伤小、术中出血量少等优势。但蔡爱球等〔2，3〕研究认为，腹腔镜术式虽具有显著微创优势，但老年患者机体功能退化严重，耐受性较差，选取何种麻醉方式对其临床疗效及预后具有重要影响。全身麻醉较常用，但对麻醉监护等要求较严格，且费用较高，而连续硬膜外麻醉具有良好可控性及连续性〔4〕。本研究探讨连续硬膜外麻醉对其行腹腔镜阑尾切除术后切口感染发生率及血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)水平变化的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年11月至2016年10月海南省妇幼保健院74例老年急性阑尾炎患者，随机数字表法分为对照组与研究组，各37例。对照组男23例，女14例；年龄61～78〔平均(69.32±6.81)〕岁；发病至就诊时间3.6～37.6〔平均(20.51±11.63)〕h；病理类型：急性坏疽性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎13例，急性单纯性阑尾炎18例；并发疾病：高血压23例，冠心病13例，糖尿病11例；体重49～68〔平均(58.44±8.02)〕kg。研究组男25例，女12例；年龄62～80〔平均(70.11±7.04)〕岁；发病至就诊时间4.1～38.2〔平均(21.02±11.14)〕h；病理类型：急性坏疽性阑尾炎4例，急性化脓性阑尾炎14例，急性单纯性阑尾炎19例；并发疾病：高血压25例，冠心病12例，糖尿病13例；体重46～70〔平均(58.04±7.89)〕kg。两组年龄、性别、并发疾病、体重、病理类型、发病至就诊时间等临床资料比较无明显差异(P>0.05)，且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入标准 ①符合人民卫生出版社第8版《外科学》中急性阑尾炎临床诊断标准〔5〕，且伴有呕吐、发热及腹痛等症状；②年龄≥60岁；③发病至就诊时间<72 h；④知晓本研究麻醉方案，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①阑尾周边脓肿者；②具有腹腔镜手术禁忌证者；③并发肺心等脏器严重病变者；④并发血液系统及免疫系统病变者；⑤并发全身性感染性疾病者；⑥既往有溃疡史及腹部手术治疗史者。

1.4手术方法 两组均接受腹腔镜阑尾切除术治疗。

1.5麻醉方法 术前对两组常规肌肉注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠；进入手术室后构建静脉通道，研究组采取连续硬膜外麻醉：T11～12椎间隙实施穿刺，向头侧置管，留置3.0～3.5 cm，静脉推注3 ml 2%利多卡因，随后观察5 min左右，评估药物是否误入蛛网膜下腔及有无中毒反应发生，随后分次静脉注入12～15 ml 2%利多卡因，麻醉平面控制于T6之下，建立人工气腹前约10 min辅助注入度氟合剂(0.05 mg/kg氟哌利多、1.5 mg/kg哌替啶)，紧闭面罩进行持续吸氧(3～5 L/min)。对照组采用全身麻醉：静脉注射0.15 mg/kg维库溴铵、2 mg/kg异丙酚、4 μg/kg芬太尼，持续静脉推注4～6 mg/(kg·h)异丙酚进行麻醉维持，通过机械通气调控呼吸，呼吸频率为12 次/min，氧流量为1.5 L/min，呼吸比为1∶2。

1.6观察指标 ①术后统计对比两组机体功能恢复情况。②术前及术后不同时间段(术后1 d、术后2 d、术后3 d)统计对比两组疼痛程度评分变化情况，依据视觉模拟量表(VAS)予以评估，分值0～10分，分值越高疼痛程度越强〔6〕。③术前及术后第1天抽取两组空腹静脉血4 ml置入抗凝管，离心处理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，以酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，所有操作按照试剂盒说明书严格执行。④统计对比两组并发症发生率。

1.7统计学分析 采用SPSS20.0进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组机体功能恢复情况比较 研究组肛门排气时间、下床活动时间、开始进食时间、住院时间明显少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组机体功能恢复情况比较

2.2术前及术后不同时间两组VAS评分比较 术前两组VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后1 d、2 d、3 d两组VAS评分均较术前明显降低，且研究组术后不同时间段VAS分值明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 术前及术后不同时间两组VAS评分比较分，n=37)

与本组术前比较：1)P<0.05

2.3手术前后两组血清CRP及TNF-α水平比较 术前两组血清CRP及TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后两组血清CRP及TNF-α水平均较术前明显降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组血清CRP及TNF-α水平比较

2.4两组并发症发生率比较 研究组切口感染率、粘连性肠梗阻率、腹腔脓肿率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%),n=37〕

3 讨 论

急性阑尾炎为发生于胃肠黏膜部位的一种急性炎症疾病，多因毒素及细菌感染或其他理化因素所致，在外科疾病总发病率中占有较高比例。Hrad等〔7〕指出，微创技术的不断发展完善为急性阑尾炎提供了新的治疗途径及思路，腹腔镜阑尾切除术创伤较小，操作简单，自德国医生Semm首次通过腹腔镜对阑尾炎患者进行治疗以来，其临床疗效已得到广泛证实。但符新春等〔8，9〕表明，任何手术均有创伤性，可引发机体应激反应等，对手术治疗产生一定不良影响，因此应合理选择麻醉方案。

随着腹腔镜技术日益普及，临床对腹腔镜二氧化碳气腹对生理干扰和腹腔镜技术对麻醉需求有了新的认识，Erdem等〔10〕学者指出，腹腔镜阑尾切除术常用麻醉方式包括全身麻醉及连续硬膜外麻醉，传统多认为气腹状态下二氧化碳经腹膜大量吸收，可导致患者出现气道压增加、膈肌上抬、腹内压增高、高碳酸血症等，影响循环及呼吸系统，因此多推荐采用全身麻醉辅助实施手术。但腹腔镜阑尾切除术病变位置较低，多数患者一般状况较良好，且手术时间较短，因此针对未并发代谢性疾病及肺心病变的急性阑尾炎患者，可通过连续硬膜外麻醉辅助实施手术，仅需确保麻醉平面可满足腹腔镜手术需求，并将二氧化碳气腹压力值维持于11 mmHg之下，在术中充分监测呼吸循环状态、加强吸氧，出现不良症状后立即采取对应处理措施即可〔11〕。

Donmez等〔12〕于腹腔镜阑尾切除术中采用连续硬膜外麻醉方式，结果发现，患者不同时间段去甲肾上腺素水平无明显变化。分析其原因可能在于连续硬膜外麻醉可阻滞交感神经传入通路，抑制交感传入神经，因此手术侵袭性操作所产生的刺激不会传入低级交感中枢。相较于全身麻醉，连续硬膜外麻醉可更有效阻滞脊神经传入纤维，对外周伤害刺激向中枢传导予以抑制，以此减轻术中应激反应。同时，连续硬膜外麻醉还可产生良好肌松效果及镇痛效果，并降低呕吐、恶心等不良反应及气道损伤、术后肌痛等并发症发生率。郭攸琮等〔13〕研究结果显示，于连续硬膜外麻醉下接受腹腔镜阑尾切除术治疗的患者手术成功率高达98.2%，且无切口疝、肠瘘及皮下气肿等并发症发生。本研究结果表明，腹腔镜阑尾切除术中应用连续硬膜外麻醉可更有效缓解老年急性阑尾炎患者术后疼痛感，减少切口感染等并发症，促使患者及早康复出院。此外，Kaya等〔14，15〕研究指出，组织损伤等会引发炎症反应，导致血清相关炎性因子表达水平异常增高，其中CRP及TNF-α均为临床评估机体炎症反应程度的敏感标志物，两者血清含量与炎性反应呈明显正相关性。而本研究中，连续硬膜外麻醉在降低老年急性阑尾炎患者术后血清炎性因子水平方面具有显著优势，可有效减轻其机体炎性反应，对改善临床疗效具有一定积极意义。

综上所述，老年急性阑尾炎患者接受腹腔镜阑尾切除术治疗中应用连续硬膜外麻醉效果显著，可有效减轻术后疼痛感，降低血清CRP及TNF-α水平，促使机体功能及早康复，减少住院时间，降低切口感染等并发症发生率，但本研究未对患者进行长期随访研究，因此腹腔镜阑尾切除术中应用连续硬膜外麻醉对患者远期预后的影响仍需临床延长随访时间证实。