经皮冠状动脉介入联合尿激酶原在老年急性心肌梗死患者中的应用效果

刘志远 赵晓宁 刘江波

(郑州大学附属南阳医院 南阳市中心医院心血管内科二病区，河南 南阳 473009)

急性心肌梗死(AMI)是最严重的急性冠脉综合征，患者冠状动脉在短时间内发生堵塞〔1〕，急剧的冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧，进而诱发心肌坏死的疾病，严重威胁患者的生命健康〔2〕。近年来，随着生活方式、饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势，发病群体呈年轻化趋势〔3〕，如何有效防治AMI成为临床关注的焦点。目前临床上对于老年AMI的治疗主要有一般治疗、药物治疗、再灌注治疗3个方面〔4〕，其中再灌注治疗是挽救濒死心肌的首要方法。再灌注治疗可分为介入治疗和溶栓疗法，其中经皮冠状动脉介入(PCI)是目前公认治疗AMI的最有效的方法，其可以有效改善梗死相关动脉的堵塞，使血液向前流动，相应心肌得到灌注，加之老年患者身体功能减退，部分患者存在多种并发症，PCI术后容易出现“慢血流”、“无复流”等情况，因此我们考虑在PCI术前给予溶栓药物进行干预。尿激酶原是我国广泛应用的溶栓剂〔5〕，是尿激酶的前体，而尿激酶是外源性纤维溶解系统的激活剂，可使纤维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶酶，溶解新鲜血栓中的纤维蛋白酶并消耗凝血因子〔6〕。但目前国内就PCI联合尿激酶原在老年AMI患者中的应用效果研究较少，本研究旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象选取南阳市中心医院2016年10月到2018年10月收治的老年AMI患者240例，纳入标准：①均符合《2015AMI诊断和治疗指南》中关于AMI的诊断标准且心电图确诊为AMI患者，且年龄≥60岁；②典型的心前区疼痛，持续时间>30 min，舌下含硝酸甘油不缓解；③心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或至少两个肢体导联中出现ST段抬高≥0.1 mV；④发病12 h内未接受溶栓治疗；⑤有缺血性胸痛临床病史；⑥无合并肝肾肺等器官组织疾病；⑦患者知情本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①严重免疫系统疾病者；②伴有其他心脑血管疾病、血液系统疾病者；③伴有恶性肿瘤者。本研究经我院伦理学会批准进行。采用随机数字法将患者平均分为观察组与对照组，每组各120例。两组一般资料进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料

1.2方法 两组入院后均嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，在溶栓、PCI前后均常规记录18导联心电图，并持续心电监护。对照组患者直接进行PCI治疗，具体方法：术中根据体重选择肝素冲击剂量70～100 U/kg，行常规冠脉造影术并对梗阻动脉行PCI治疗。术后转移至CCU病房治疗，给予低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2次/d，总计1 w，常规服用阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。其他药物按常规给予。观察组先进行溶栓治疗：给予注射用尿激酶原(商品名：普佑克，天士力医药集团股份有限公司生产，国药准字S20110003，规格10 mg)10 mg，再进行PCI治疗，具体方法同对照组。治疗期间，观察两组病情变化，记录梗死血管再通率、心肌梗死面积、心脏功能指标、TIMI血流分级，并记录不良发应发生情况。

1.3观察指标 ①两组梗死血管再通率、心肌梗死面积；②治疗前后左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)及左心室射血分数(LVEF)等心脏功能指标水平；③治疗前后TIMI血流分级；④两组不良心血管事件发生情况。

1.4评价指标

1.4.1Killip分级 ①Ⅰ级：无明显心力衰竭，但肺毛细血管楔嵌压可升高；②Ⅱ级：肺部啰音<两肺野的50%，或伴有第三心音奔马律或其他心律失常；③Ⅲ级：出现重度心力衰竭，肺部啰音>两肺野的50%，伴有急性肺水肿；④Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压<90 mmHg，尿量<20 ml/h，脉率>100次/min。

1.4.2心肌梗死面积计算 采用Wagner等修饰并简化的普通心电图QRS积分法。

1.4.3心功能指标 采用心脏彩色多普勒超声诊断仪(北京现欧亚医疗设备技术有限公司，规格型号ESO1)检测患者治疗前后LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF。

1.4.4TIMI血流分级〔9〕①0级：无灌注，血管闭塞无血流；②1级：有渗透无灌注，造影剂到达闭塞部位但不能充盈血管远端；③2级：部分灌注，造影剂可充盈冠状动脉远端，但充盈及清除速度、缓慢；④3级：完全灌注，造影剂能迅速充盈并从远端血管清除。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组梗死血管再通率、心肌梗死面积比较 观察组梗死血管再通率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前心肌梗死面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组心肌梗死面积明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组梗死血管再通率、心肌梗死面积比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组治疗前后心脏功能指标比较 两组治疗前LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组LVDs、LVDd水平均明显低于对照组，LVPW、IVS、LVEF水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后心脏功能指标比较

2.3两组治疗后TIMI血流分级比较 治疗后，观察组TIMI血流分级情况与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗后TIMI血流分级比较〔n(%)，n=120〕

2.4两组不良心血管事件发生情况比较 观察组不良心血管事件发生率明显低于对照组(χ2=11.04，P=0.00)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良心血管事件发生情况比较〔n(%)，n=120〕

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化为AMI的主要诱因〔9〕，冠状动脉粥样硬化斑块在外界因素的诱导下破裂，机体循环血液中的血小板迅速在破裂的斑块表面聚集，引起血栓形成，阻塞冠状动脉的管腔〔10〕，导致血流减弱或中断，动脉持续痉挛，最终造成心肌缺少血供坏死〔11〕。临床上患者常表现为心绞痛、心律失常和低血压〔12〕，若得不到及时有效地治疗，将诱发附壁血栓形成、室性心动过速、心室颤动、心力衰竭、心脏破裂等并发症〔13〕。因此，AMI的及时诊断并采取积极有效的治疗对其预后具有重要意义。再灌注治疗是挽救濒死心肌首要方法〔14〕，其包括溶栓治疗和介入治疗两大方面。近年来有学者提出〔15,16〕：先进行溶栓治疗，再进行PCI可有效改善患者的梗死血管堵塞情况，且心功能恢复较好。

PCI是指经皮穿刺技术将球囊导管或其他相关器械送至闭塞血管，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，其优点有：①能迅速恢复梗死心肌的再灌注，适用于90%以上的患者，且应用后90%以上患者有望达TIMI 3级血流〔17〕；②有研究表明，PCI术后患者梗死血管有87%～91%的通畅率；③冠状动脉造影有助于明确冠状动脉的解剖及病变情况。尿激酶原，又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂〔18〕，是尿激酶的前体，同时也是一种具有高特异性的纤溶酶原激活剂，其可暴露E-片段而激活C-残端的纤溶酶原使纤溶酶原活性增加约500倍〔19〕，继而产生充足的纤溶酶，对血栓局部纤维蛋白具有较强的溶解作用，在我国为一线溶栓药物，但其存在许多局限性：①在AMI患者中仅1/3符合人重组尿激酶原应用条件；②应用后梗死相关血管TIMI 3级率低，仅有40%～50%，且再闭塞率高达20%〔20〕。本研究结果显示治疗后，观察组心肌梗死面积明显低于对照组，可能是尿激酶原可激活新生血栓中的纤维酶原，使部分新生血栓溶解，为接下来的PCI治疗奠定基础和争取到了更多时间。同时本研究还显示，观察组LVDs、LVDd水平均明显低于对照组，LVPW、IVS、LVEF水平明显高于对照组，表明PCI联合尿激酶原治疗后患者心脏功能改善更明显。本研究结果还显示观察组不良心血管事件发生率明显低于对照组，可能与PCI联合尿激酶原治疗使AMI梗死相关动脉TIMI 3级恢复率高，且再闭塞率低有关。PCI因技术和经济条件受限，并不能及早的应用于老年AMI患者，而溶栓治疗可在患者到达医院立即进行，从而可在最短的时间内使大部分心肌得到再灌注，尿激酶原联合PCI治疗老年AMI能相互弥补对方的不足。

综上所述，PCI联合尿激酶原治疗老年AMI的疗效显著，能有效改善患者的梗死血管堵塞情况、降低心肌梗死面积、增强患者心功能，且安全性较高。