自贡地区尿培养中分离菌的临床分布及耐药性分析

余建洪 李玉梅 王修全 张肃川 陈喻 徐雪梅

(1 自贡市第一人民医院检验科，自贡 643000；2 自贡市第四人民医院检验科，自贡 643000；3 自贡市第三人民医院检验科，自贡 643020)

泌尿道感染是临床常见的感染性疾病之一，仅次于呼吸道感染，在各类感染性疾病中排列第二位[1]。作为泌尿道感染病原学诊断“金标准”的尿培养技术，存在培养周期长等缺点，因此经验使用抗菌药物对泌尿道感染的治疗具有重要作用，及时、恰当的经验用药可减缓耐药菌的产生[2]。本地区病原菌的流行及耐药情况显得尤为重要，为此对自贡地区三级综合医院尿培养阳性菌株的临床分布及耐药性进行了分析，以期为临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2017年自贡地区所有三级综合医院，即自贡市第一人民医院(简称“一院”)、自贡市第三人民医院(简称“三院”)和自贡市第四人民医院(简称“四院”)的尿培养阳性菌株(同一患者以第一次分离的菌株为准)。

1.2 细菌培养、鉴定及药敏实验

细菌培养按照《全国临床检验操作规程》(第4版)操作，细菌鉴定在VITEK 2-Compact(一院和四院所用系统)和MicroScan WalkAway 40 Plus(三院所用系统)微生物系统上机鉴定，药敏试验采用仪器法、纸片法及E-test法，操作方法及判断标准参照2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)文件[3]。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。质控结果均在2017CLSI规定范围内。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6及SPSS19.0软件对数据进行分析，按照CLSI2017年版标准，判断耐药率(R)和敏感率(S)。同时根据患者性别进行分组，不同性别间耐药率采用χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要病原菌分布

2017年自贡地区三级医院尿培养共分离出细菌2063株，其中革兰阳性菌382株，占18.5%，革兰阴性菌1681株，占81.5%，细菌分布及构成见表1。

2.2 性别分布及不同性别的病原菌分布

病原菌的性别分布为：男性占42%(866/2063)，女性占58%(1197/2063)。男性患者前5位细菌分别为：大肠埃希菌(36%, 319/866)、肺炎克雷伯菌(10.9%, 97/866)、粪肠球菌(8.8%, 78/866)、铜绿假单胞菌(8.7%, 77/866)和屎肠球菌(7.1%, 63/866)；女性患者前5位细菌分别为：大肠埃希菌(66.4%, 783/1197)、肺炎克雷伯菌(7.9%, 95/1197)、屎肠球菌(5.6%, 67/1197)、粪肠球菌(4.1%, 49/1197)和奇异变形菌(1.8%, 22/1197)。

表1 2017年自贡地区三级医院泌尿道感染病原菌分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria of urinary tract infection in tertiary hospitals of Zigong region in 2017

2.3 科室、年龄分布及不同年龄组的病原菌分布

3家医院病原菌分布的前5位科室有所不同，即一院：泌尿外科(29.7%, 243/819)、肾病内科(10.9%, 89/819)、康复科(9.2%, 75/819)、内分泌科(6.7%, 55/819)和神经外科(5.6%, 46/819)；三院：泌尿外科(51.1%, 134/262)、感染性疾病科(12.6%, 33/262)、肾病内科(10.7%, 28/362)、神经内科(5.0%, 13/362)和心血管内科(4.6%, 12/262)；四院：泌尿科病区(37.9%, 372/982)、肾病内科病区(11.6%, 114/982)、重症科(ICU)(8.8%, 86/982)、汇东内分泌代谢病区(8.2%, 81/982)和汇东干部病房(4.6%, 45/982)。病原菌以71～80岁和61～70岁人群最多见，见表2。未成年组、成年组和老年组菌株数分别为45、638和1380，未成年组前3位细菌分别为大肠埃希菌(51.1%, 23/45)、屎肠球菌(15.6%, 7/45)和肺炎克雷伯菌(8.9%, 4/45)；成年组前3位细菌分别为大肠埃希菌(58.9%, 376/638)、肺炎克雷伯菌(9.2%, 59/638)和粪肠球菌(5.0%, 32/638)；老年组前3位细菌分别为大肠埃希菌(51.1%, 705/1380)、肺炎克雷伯菌(9.4%, 130/1380)和粪肠球菌(6.7%, 3/1380)。

2.4 前5位分离菌对常见抗菌药物的耐药分析

2.4.1 大肠埃希菌

表2 病原菌的年龄分布Tab.2 Age distribution of pathogens

共分离出大肠埃希菌1102株，以女性为主，占71.1%，而男性占28.9%，两者的ESBLs检出率分别为46.7%和59.2%，ESBLs的总体检出率为50.4%。大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星及复方磺胺甲噁唑的耐药率均较高(＞46%)，而对哌拉西林/三唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星及呋喃妥因的耐药率较低(＜5%)，不同性别大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、妥布霉素、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4.2 肺炎克雷伯菌

共分离出肺炎克雷伯菌192株，其中男性97株，占53.3%，男性及女性ESBLs的检出率分别为44.4%和26.3%，ESBLs的总体检出率为35.4%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦及头孢唑林的耐药率较高(＞47%)，对哌拉西林/三唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南及阿米卡星的耐药率较低(＜5%)，不同性别肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、氨曲南、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星及复方磺胺甲噁唑的耐药率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4.3 屎肠球菌

共分离出屎肠球菌130株，其中男性63株，占48.5%。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及红霉素耐药率高(＞90%)，对奎奴普丁/达福普汀及万古霉素耐药率低(＜10%)，未分离出耐利奈唑胺的菌株，不同性别屎肠球菌对常见抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义

(P＞0.05)，见表5。

表3 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率及敏感率Tab.3 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Escherichia coli

表4 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率及敏感率Tab.4 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Klebsiella pneumoniae

2.4.4 粪肠球菌

共分离出粪肠球菌127株，其中男性78株，占61.4%。粪肠球菌对高浓度庆大霉素、红霉素及四环素耐药率较高(＞55%)，对青霉素、氨苄西林、呋喃妥因及利奈唑胺耐药率低(＜5%)，未分离出耐万古霉素的菌株，不同性别粪肠球菌对常见抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

2.4.5 铜绿假单胞菌

共分离出铜绿假单胞菌94株，其中男性77株，占81.9%。铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率较低(＜21%)，其中对阿米卡星的耐药率最低(3.2%)，不同性别铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

3 讨论

自贡地区三级综合医院泌尿道感染病原菌以革兰阴性菌为主，占81.5%，与曹霞等[4]报道一致，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌在革兰阴性菌中排列前3位，而革兰阳性菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主，与文献[5-6]报道一致。具有显著特点的是大肠埃希菌在泌尿道感染中占绝对优势(占53.4%)，原因为该菌的纤毛与尿道上皮细胞表面的甘露糖受体结合，明显增加了尿路感染的机会[7]。感染患者以女性居多，原因与女性生理结构特点(尿道短、宽、直，尿道口与肛门、阴道接近)有关[8]，不良的卫生及性习惯(如从后到前清洗生殖器，排尿后不使用肥皂清洁生殖器，性交后不排尿，性交后不喝水等)会增加绝经期女性泌尿道感染风险[9]。

表5 屎肠球菌对抗菌药物的耐药率及敏感率Tab.5 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Enterococcus faecium

表6 粪肠球菌对抗菌药物的耐药率及敏感率Tab.6 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Enterococcus faecalis

表7 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率及敏感率Tab.7 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of Pseudomonas aeruginosa

患者的科室分布特点为：外科以泌尿外科为主，而内科以肾内科和内分泌科为主。患者的年龄分布以51～90岁为主，占80.4%，原因与该人群免疫力下降、基础疾病多等有关，不同年龄组间病原菌分布不同，原因可能为不同年龄组人群肠道微生物组和肠道环境不同[10]，其分布特点为：成年组和老年组前3位细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯和粪肠球菌，与蔡小华等[11]报道一致；而未成年组中前3位的细菌分别为大肠埃希菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌，与岳冬梅等[12]报道一致，Shalaby等[13]发现血清维生素D缺乏是导致儿童尿路感染的独立危险因素，因此维生素D可作为一种廉价的预防选择，其与适当的抗菌药物联合使用可减少抗菌药物的使用量及耐药菌，具有重要卫生经济价值。

本研究主要病原菌的耐药情况分析如下：

(1)革兰阴性菌：肠杆菌科中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起本地区泌尿道感染的前两位病原菌，其ESBLs的检出率分别为50.4%和35.4%，对常见抗菌药物的耐药率存在性别差异，男性较女性更高，男性是增加泌尿道感染病原菌耐药率的危险因素[14]。其中大肠埃希菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑耐药率高，与文献[15]报道一致，不能经验使用，而临床使用广泛的左氧氟沙星和环丙沙星耐药率均超过50%，可能与大肠埃希菌的多重耐药克隆ST131-H30有关[16]；而肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类耐药率较大肠埃希菌低，其中在女性中其耐药率低于10%，可经验使用。以上两种细菌对哌拉西林/三唑巴坦的耐药率均低于5%，但当存在多重耐药的危险因素(如男性、肾移植、导尿管、复发性尿路感染及最近30d内住院或使用抗菌药物等)时，可优先考虑使用哌拉西林/三唑巴坦进行抗感染经验治疗[14]。与肠杆菌科不同的是，铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率无性别差异，其多见于已使用两次或以上抗菌药物的患者，因此临床医师在经验选择抗菌药物时，应评估患者的抗菌药物暴露情况[17]。

(2)革兰阳性菌：肠球菌属是引起泌尿道感染的主要革兰阳性菌，可能与尿管植管或尿布使用等有关，临床应严格把握尿管植管的指针(如危重病人需严格记录出入量、围手术期、患者需长期固定时)[18]，以减少尿路感染的发生。除四环素和利奈唑胺外，屎肠球菌较粪肠球菌对常见抗菌药物的耐药率更高，其对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及红霉素耐药率超过90%，与丁厚文等[7]报道一致，而粪肠球菌对青霉素、氨苄西林及氟喹诺酮类耐药率较低，两者对万古霉素和利奈唑胺均保持高度敏感，医院感染控制部门应继续保持万古霉素和利奈唑胺使用的严格管理，以减缓其耐药菌的产生。

综上所述，自贡地区泌尿道感染病原菌以大肠埃希菌为主，不同性别、不同年龄组患者的病原菌谱及耐药菌谱存在差异。本地区屎肠球菌耐药严重，应尽早目标性抗感染治疗。