早发性及迟发性急性缺血性卒中后癫痫的临床特点分析

付萌萌 汪银洲 李永坤 程琼 郑峥

[摘要] 目的 探討急性缺血性卒中后早发性及迟发性癫痫的临床特点。 方法 回顾性分析2012年6月～2016年6月福建省立医院神经科3108例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，并长期随访（2～6年）。发生卒中后癫痫患者共108例，根据发作时间不同并分为早发性癫痫组（41例）及迟发性癫痫组（67例）。分析两组患者临床及影像学资料、癫痫发作分类及癫痫持续状态出现率、脑电图结果等。 结果 迟发性癫痫组男性比例高于早发性癫痫组（P < 0.05）;迟发性癫痫组平均年龄低于早发性癫痫组（P < 0.05）。早发性癫痫组发作类型以单纯或复杂部分性发作为主，迟发性癫痫组发作类型以部分性继发全面性发作为主（P < 0.05）。脑血管病危险因素、美国国立卫生研究院卒中量表评分、癫痫持续状态出现率、脑电图异常出现率、皮质受累比率、出血性脑梗死出现率等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 急性缺血性卒中后癫痫迟发患者较早发者更为年轻，男性更多;早发患者发作形式以单纯或复杂部分性发作居多，迟发患者以部分性继发全面性发作为主。

[关键词] 卒中;缺血性卒中;癫痫;癫痫发作

[中图分类号] R742.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0084-04

Analysis on the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke

FU Mengmeng1   WANG Yinzhou2   LI Yongkun2   CHENG Qiong2   ZHENG Zheng2

1.Department of Neurosurgery， Shenzhen University General Hospital， Guangdong Province， Shenzhen   518055， China; 2.Department of Neurology， Fujian Medical University Provincial Clinical Medical College  Fujian Provincial Hospital， Fujian Province， Fuzhou   350001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke. Methods Clinical data of 3108 patients with acute ischemic stroke in the Department of Neurology of Fujian Provincial Hospital from June 2012 to June 2016 was retrospectively analyzed， with long-term follow-up （2-6 years）. A total of 108 patients with epilepsy after stroke were divided into early-onset epilepsy group （41 cases） and late-onset epilepsy group （67 cases） depends on the time of attack. The clinical and imaging data， classification of seizures， occurrence rate of epileptic status and eeg results of the two groups were analyzed. Results The proportion of males in the late-onset epilepsy group was higher than that in the early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The mean age of later-onset epilepsy group was lower than that of early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The seizure types in the early onset epilepsy group were mainly simple or complex partial seizure， while those in the late onset epilepsy group were mainly partial secondary comprehensive seizure （P < 0.05）. Cerebrovascular disease risk factors， National Institutes of health stroke scale score， occurrence rate of epileptic status， abnormal occurrence rate of electroencephalogram， cortical involvement rate， occurrence rate of hemorrhagic cerebral infarction， etc. were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The patients with delayed epilepsy after acute ischemic stroke are younger and more male. The main attack form of early onset patients is simple or complex partial attacks， and the main attack form of late onset patients is partial secondary comprehensive attacks.

[Key words] Stroke; Ischemic stroke; Epilepsy; Epileptic attack

缺血性脑卒中是神经系统发病率最高的疾病之一，部分患者可并发卒中后癫痫，导致神经系统功能恶化，甚至增加死亡率[1-2]。为了更好地研究卒中后癫痫的临床特点、发病机制及治疗等，依据卒中后癫痫发作出现的时间不同，将2周内发病者称为早发性癫痫，大于2周发病者称为迟发性癫痫[3]。前期研究[4]表明，对于缺血性卒中后出现首次癫痫发作的患者，迟发性癫痫发作是癫痫复发的独立危险因素。因此，推测早发性及迟发性癫痫发病机制有所不同，不同发病机制所表现的临床特点存在差异。本研究拟对此进行分析及探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2016年6月福建省立医院（以下简称“我院”）神经内科住院及急诊的3108例急性缺血性卒中患者进行回顾性分析，并随访2～6年。108例患者出现急性缺血性卒中后癫痫，根据发作时间不同，分为早发性癫痫组41例，迟发性癫痫组67例。向患者阐明研究目的、方法等，征得患者知情同意，并经我院医学伦理委员会审批（K2016-11-004）通过并执行。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均经颅脑CT或MRI检查确诊，并符合中国急性缺血性卒中诊断标准;②首次发病的缺血性脑卒中;③符合癫痫（2014年国际抗癫痫联盟制订）及卒中后癫痫的诊断标准[5]。

排除标准：①有既往癫痫发作病史;②有癫痫家族史;③癫痫发作非此次缺血性卒中所致，而是由其他原因继发;④2周内死亡者;⑤随访过程中脱失者或所记录临床资料不完整者。

1.3 研究方法及评价标准

1.3.1 研究方法  记录两组患者性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，以及有无高血压病、糖尿病、心房颤动、高尿酸血症、高低密度脂蛋白血症、高同型半胱氨酸血症等。分析颅脑MRI或CT影像，判断脑梗死病灶是否累及大脑皮质，梗死灶内是否出现出血转化，即出血性脑梗死。记录每次癫痫发作的类型（以该患大部分发作类型为主），每位患者癫痫持续状态出现的比率，以及常规脑电图或视频脑电图结果。分析两组间是否存在差异。

1.3.2 评价标准  癫痫诊断依据2014年国际抗癫痫联盟所制定的标准;根据1981年国际抗癫痫联盟发作分类法，将癫痫发作分为部分性发作（此处含单纯部分性发作和复杂部分性发作）、部分性继发全面性发作及全面性发作。癫痫持续状态诊断依据2015年国际抗癫痫联盟所制订的标准[6]。高血压病、糖尿病、高低密度脂蛋白血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症依据国内制订相应诊断标准或既往史者诊断[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

108例患者出现急性缺血性卒中后癫痫，发病率为3.5%;其中早发性癫痫41例，占38.0%;迟发性癫痫67例，占62.0%。迟发性癫痫组男性患者比例高于早发性癫痫组男性患者比例，迟发性癫痫组年龄较早发性癫痫组小（P < 0.05）。早发性癫痫组与迟发性癫痫组NIHSS评分、脑血管病危险因素比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组癫痫特征比较

在癫痫发作类型方面，早发性癫痫组以单纯或复杂部分性发作为主，迟发性癫痫组以部分性继发全面性发作为主，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组癫痫持续状态的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组辅助检查结果比较

早发性癫痫组及迟发性癫痫组患者高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、高低密度脂蛋白血症，以及脑电图异常出现率、皮质受累、出血性脑梗死出现率，差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表3。

3 讨论

随着脑卒中发病率增高，卒中后癫痫亦成为常见病;老年人中，约55%新诊断的癫痫发作为卒中后癫痫发作[7]。结合脑卒中的特点及卒中后癫痫的可能的发病机制，通常以2周为界界定早发性及迟发性癫痫，部分研究以7 d为界划分[2-3]。早发性癫痫发作出现的高峰期为卒中发生后24 h内，而迟发性为6～12个月[8-10]。从发生率上来看，研究[11]显示，迟发性癫痫较早发性癫痫高。本研究结果与此相符。

卒中后癫痫发作及卒中后癫痫的确切发病机制尚不完全清楚。本研究显示，早发性癫痫组和迟发性癫痫组临床特点不同，可能与其不同的发病机制有关。本研究中早发性癫痫组和迟发性癫痫组性别比例存在差异。既往多项研究[10，12]指出，男性是卒中后癫痫发作的易感因素之一;卒中后癫痫患者男性比例更高。然而，目前较少有研究[13]表明早发性癫痫组与迟发性癫痫组是否存在性别差异，在脑部疾病或损伤方面，性别差异预后的不同主要与激素效应有关，性激素在促进和加强脑卒中后修复方面存在差异。孕酮治疗缺血性脑卒中可能使梗死面积减少、拮抗脑缺血后中枢神经系统炎症、显著减少椎体神经元的丢失;此外，孕酮可从基因水平上减少脑损伤后炎性反应及神经元凋亡[13]。雌激素（17β-E2）可促进多个神经元存活基因的转录，增加细胞存活相关蛋白的表达，抑制多种促凋亡蛋白的表达，从多种途径减少神经元凋亡。雌激素也是一种强大的免疫调节剂、抗炎剂，通过抑制促炎细胞因子来减轻炎症达到神经保护的作用[14]。迟发性癫痫发病可能与神经元凋亡、胶质瘢痕形成、慢性炎症、神经变性等因素有关;脑卒中后基因表达改变参与导致癫痫的发生[11]。而早发性癫痫，可能与急性代谢紊乱、缺血缺氧有关，且上述改变导致谷氨酸释放增加、兴奋性提高，γ-氨基丁酸系统受累、抑制功能不足[11，15]。根据发病机制不同推测，雌激素可减少迟发性癫痫的發生，故迟发性癫痫组男性比例更高。

本研究中，迟发性癫痫组年龄低于早发性癫痫组。有学者[16-17]认为，由于老年患者皮质灰质体积降低、皮质灰质减少，年轻患者可能会更容易出现卒中后癫痫。Conrad等[18]认为，年龄是卒中后癫痫的重要危险因素，年龄越小，发生卒中后癫痫的风险越大，这可能是因为年轻患者皮质灰质体积较大。老年患者神经元可塑性有限，突触数目减少和皮质灰质体积减少可能会阻碍其恢复;反之，年轻患者更易突触重建，进而更易形成异常神经网络。既往研究[19]显示，由于脑卒中造成了大脑结构性的改变，从而导致迟发性癫痫产生，包括脑梗死后神经元凋亡、新的神经元生成、梗死周围胶质细胞增生，可能产生异常的神经元放电;随着神经重塑、新的突触连接形成，新生的神经元、增生的胶质细胞可能形成新的异常网络连接，在神经元异常同步化放电时进行传导和扩散，从而引起癫痫发作。由此推测，年轻患者更容易出现迟发性癫痫。

对于卒中后癫痫发作类型，文献报道不完全相同。有学者[20]认为脑梗死引起的癫痫发作以部分性发作最常见，其中最多见的为单纯部分性发作。Feher等[9]认为，61%的早发性癫痫为部分性发作。也有学者[18]认为，卒中后癫痫最常见的发作类型是全面性强直阵挛发作;其原因可能为发作期病史信息采集不完整、忽略部分性发作症状，脑电图采集时间短致癫痫样异常放电阳性率低等因素导致。本研究中，卒中后癫痫以部分性发作为主，早发性癫痫组以单纯或复杂部分性发作为主，迟发癫痫性组以部分性继发全面性发作为主。其可能的机制为，早发性癫痫主要是由于继发于急性缺血缺氧的代谢功能障碍和兴奋性神经递质释放所致，更易出现单纯或复杂部分性发作;而迟发性癫痫的产生则是由于结构损伤、胶质细胞增生及异常的突触连接和癫痫网络形成，更易继发全面强直阵挛发作[20]。

综上所述，急性缺血性早发性及迟发性癫痫临床特点不完全相同，推测与各自的发病机制不同有关，需要进一步研究探讨不同发病机制导致早发或迟发性癫痫的临床特点，以期临床医师能够根据不同发病机制提供精准的治疗措施。

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