医疗暴力与医务人员职业认同感的调查研究*

孟利敏 左漫云 杨慧娟 林栋美 王 欣 温艳萍

医院暴力已成为我国及全球医务人员必须面对的一个公共卫生安全问题。我国医院暴力现象非常普遍，医务人员遭遇医院暴力高达67.0%～77.6%[1-2]。医院暴力造成了医务人员身心伤害，使其缺乏执业安全感，降低工作满意度和职业认同感[3-4]。职业认同是个体对其所从事职业的目标、社会价值及其他因素的看法，及社会对该职业的评价及期望相一致的情况[5]。影响职业认同感的因素主要有性别、医院类型、科室、工作年限、职称、收入、医院暴力等[6-7]。江西属于我国中部欠发达地区，却是首个出台地方性医疗纠纷处理法规的省份，并形成了“1+5”完整的医疗纠纷预防和处理法规体系，医疗环境得到明显净化[8]。本研究旨在了解当今医疗环境下江西省医务人员职业认同感的现状，分析影响其职业认同感的因素，为医院管理者制定干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年11月～12月,采取便利抽样的方式，对江西省赣州、南昌、景德镇、吉安、九江、宜春、新余、萍乡、上饶、抚州、鹰潭11个地级市医院工作人员进行调查。共有1 560人参与提交问卷，收回有效问卷1 548份，有效回收率99.23%。纳入标准：(1)江西省内各级医院的医务工作人员；(2)近12个月内均在职在岗。排除标准：近12月内请假超过1个月以上者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

调查问卷主要包括基本资料、职业认同感、遭受医院暴力三个部分。(1)基本资料：包括性别、年龄、职业、受教育程度、工作年限、近12个月是否目睹和遭受医院暴力等。(2)职业认同感量表：职业认同感量表由Tyler和McCallum(1998年)编制[9],蔡嫦娟修订的中文版[10]。量表由“我非常认同我的工作”、“我希望我的子女以后也能从事这项工作”等10个题目构成，采用Link 5点计分，1表示完全不符合，5表示完全符合。本次测Cronbach's α系数为0.918。(3)遭受医院暴力：采用王培席[11]编制的医务场所暴力量表中遭受医务场所暴力维度，共5个条目。各条目计分方法为：没有遭受计 0 分、遭受1 次计1 分、2次～3 次计 2 分、4 次及以上计 3 分，共计 0分～15 分。对未曾遭受过医院暴力者直接计0分。本次测得Cronbach's α系数为0.821。

1.2.2 调查方法

将问卷内容输入问卷星，先将问卷星链接发送至江西省各医院工作群(微信或QQ)或各学术委员会群(限定IP地址，1次/1个)。再向群成员介绍调查目的、填写要求和注意事项。每周对数据进行汇总整理与核查，填写如有明显矛盾或出入的问卷视为无效问卷，予以剔除。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 医务人员的职业认同水平

医务人员的职业认同感水平为(28.61±8.59)分，占总分的 57.22%，得分处于中等水平。得分最高的条目是“我非常认同我的工作”；得分最低的条目是“我希望我的子女以后也能从事这项工作”。见表1。

表1 医务人员职业认同感各条目评分排序

2.2 不同人口学特征医务人员的职业认同感比较

不同性别、工作年限、职称、科室、工作类别的医务人员的职业认同感比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，工作年限>20年者、高级职称者的职业认同感最高(P<0.05)；医生、护士均低于医技人员、其他人员(P<0.05)；医技科室和其他科室的职业认同感更高(P<0.05)。见表2。

表2 医务人员人口学特征及其职业认同感比较

2.3 经历医院暴力对医务人员职业认同感的影响

是否目睹和遭遇医院暴力的医务人员职业认同感比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。医务人员遭遇医院暴力得分为(0.78±1.95)分，与职业认同感得分呈负相关(rs=-0.237，P<0.001)。

表3 近12个月经历医院暴力的医务人员职业认同感比较

2.4 医务人员职业认同感的多元线性回归分析

因年龄与职称、工作年限变量高度相关(rs=0.777，P<0.05；rs=0.825，P<0.05)，考虑可能出现的多重共线性，故剔除年龄的自变量。以职业认同感总分为因变量，将性别、工作年限、职称、工作类别、所在科室和目睹暴力、遭遇暴力7个变量作为自变量，将无序分类变量设为哑变量进行多元线性回归分析。结果显示，遭遇暴力、目睹暴力、科室(外科、内科、儿科、ICU和急诊科)、职称共4个变量。其中除职称对职业认同感呈正向影响外，其余3个均呈负向影响。见表4。

表4 医务人员职业认同感的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 医务人员的职业认同水平处于中等偏上水平

本研究测得医务人员职业认同感总分为28.61±8.59，低于邱萍萍[12]的研究结果，与乔婷婷等[13]对基层医务人员职业认同感的研究类似，处于中等偏上水平。得分最高的条目是“我非常认同我的工作”，得分最低的条目是“我希望我的子女以后也能从事这项工作”。前者反映了医务人员自身对医疗职业的认知、价值、情感、态度等的总体态度；后者则是建立在父母对子女更高期望和爱护的基础上，不仅考虑医疗职业的价值，更看重该职业是否能得到社会的尊重和认可[6]。两个条目分别从正面和侧面反映了医务人员的职业认同程度。2018年《中国医师执业状况白皮书》显示[14]，2011年、2014年、2017年医师从业或希望子女从业意愿的比例分别为78.01%、64.08%、45.00%,呈下降趋势。2015年丁香园的一项网络调查显示，如果在国内行医，58.0% 的医生表示会力阻自己或亲友的子女报考医学院校；而如果在国外行医，力阻子女学医的比例则降到12.0%，建议学医的比例上升到 43.2%[15]。而影响其选择的最主要的因素是医疗环境不安全，其次是学习成本过高、不受患者尊重和医疗工作强度大等。因此，尽管医务人员对医疗工作总体比较认可，对其职业价值持肯定态度，但不良的执业环境、工作不被他人尊重、工作强度大等因素导致其职业认同感总体偏低，更不愿意让子女继续从医。因此，应高度重视医务人员的职业认同感，缓解工作压力，提高其工作幸福感，减少离职倾向，维护医疗卫生队伍的稳定和发展。

3.2 职称、医院暴力、科室等对医务人员职业认同感具有重要影响

本研究显示，目睹医院暴力、遭遇医院暴力、科室(外科、内科、儿科、ICU和急诊科)、职称共4个变量对职业认同感有重要影响。其中，职称对职业认同感呈正向影响，高级职称者的职业认同感高于初级与中级者，与刘唯一[16]研究结果类似。职称越高临床经验越丰富、学术水平更高、业务能力更强、工资薪酬更高，故拥有更多专业自主权，更易受到患者和同事的尊重，故职业认同感也相应更高[13]。

而目睹医院暴力、遭遇医院暴力、一线临床科室(外科、内科、儿科、ICU和急诊科)对医务人员职业认同感则均呈负向影响。这3个影响因素的共同之处在于均与医患关系和医疗工作环境有关。Meeus[17]研究显示，工作环境对护士的职业认同有显著影响。工作环境对于医务人员离职意向的影响最大[18]，改善医院工作环境，有助于提高医务人员的安全行为，保障患者安全[19]。

本研究显示，目睹和遭遇暴力对职业认同感均呈负向影响，与李丹[7]研究类似，且职业认同感与遭遇暴力程度得分呈负相关。医院暴力是医护人员离职意愿的主要影响因素[20]，消极的医患关系能预测离职倾向[21]。与2015年相比，2016年全国医疗纠纷和涉医违法犯罪同比减少6.7%、14.1%，但仍有62.0%的医师认为执业环境没有改善，50.0%的医师认为工作没有得到社会认可[14]。医生对其正向执业环境的评分处于中等偏下水平[22]。医务人员在经历暴力事件后往往产生委屈、气愤、焦虑、抑郁等不良情绪，影响其职业认同感。

外科、内科、儿科、ICU和急诊科对职业认同感具有负向影响。这些科室均属于一线临床科室，科室医护人员肩负着患者健康的诊治与处理职责，往往被患者寄予更高的期望，且需要与患者长时间、持续的密切接触，故更易面临紧张的医患关系。本研究中，妇产科并未进入回归方程，与赵琪[6]的研究不一致，可能与本次参与调查的妇产科医务人员偏少有关。

3.3 提高医务人员职业认同感的对策

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》(2018年)[23]中明确提出应保障医务人员合法权益，改善薪酬待遇、执业环境、职业发展等，充分调动并发挥医务人员积极性、主动性，推动医疗服务高质量发展，保障医疗安全。建议医院管理者在以下三个方面采取措施，提高医务人员职业认同感。(1)改善执业环境。加强医院安保建设，开展预防暴力培训，从行为和态度上高度重视遭受暴力者的心理疏导、安抚和支持工作[24-25]，切实改善医务人员的执业环境，保障其从业权益和执业尊严，提高执业信心和职业认同感。(2)改善薪酬待遇。探索弹性工作制度，鼓励带薪休假，减少加班，提高工作效率；建立健全相对公平的薪酬制度，充分考虑医务人员的工龄、职称、工作风险、工作强度等因素，激发医务人员的工作积极性和价值感[26]。(3)促进职业发展。工作第一年是职业认同感形成的关键时期，建议职业规划教育融入岗前教育，使其尽早明确个人职业定位，培养职业认同感。根据职业发展的不同时期，建立明晰的职业发展规划图，拓展职业发展路径，扩大对外交流，激发其主动提升自我的主观能动性，提高其职业认同感[27]。积极推行护士分层管理，依据能力、职称、学历、年资等特征对其进行分层，并设置相应不同工作范畴[28]，为护士提供个性化培养和发展平台。

4 结语

江西省政府通过立法、规范医疗纠纷调解机制等举措，使得医疗纠纷案件明显下降，医务人员遭受暴力比例明显低于国内其他地区水平，执业外部环境得到明显改观，但医院内部执业环境并未得到相应改善，致使江西省医务人员的职业认同感在全国范围未能凸显优势。建议医院注重提高内部组织管理效能，注重激发医务人员的执业信心和积极性，持续提高医务人员职业认同感。