沟通培训对北京三甲医院门诊医生干预效果的研究*

赵铁夫 许学敏 周洪丹 陈 伟 周经志 马 莉 马涵英

医患沟通能力是医务人员执业能力的重要组成部分。国际医学教育组织2002年4月发布的《全球医学教育最基本要求》中指出，交流与沟通技能是其七大领域之一[1]。随着患者及其家属对就医体验的逐渐关注，社会舆论对医务人员沟通能力颇有诟病，认为医务人员沟通能力不足是患者就医体验不佳的重要因素之一。笔者曾在2017年对北京市三甲医院门诊医生医患沟通能力进行了现状调查，调查结果并不尽如人意[2]。

近一年来，北京市医院管理局建立了人文医学执业技能巡讲团，有组织地对所属22家医院医务人员开展人文医学执业技能培训。为了检验这种培训方式一年来对提升医生医患沟通能力的效果，笔者再次对上述医院门诊医生进行医患沟通能力调查，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2018年11月～2019年2月，采取便利抽样法选取北京安贞医院、北京友谊医院、北京世纪坛医院及北京积水潭医院接受过1次以上人文医学执业技能培训的门诊医生作为调查对象，共297人，调查对象一般情况见表1。

表1 调查对象一般情况(人)

1.2 研究方法

1.2.1 测评工具

应用医患沟通技能评价量表(SEGUE)对每位门诊医生进行评分，该量表分为5个维度，共计25个子项目。其中，沟通内容项出现1次得1分，沟通技巧项有1次没做到就不得分，得分越高显示被测评者沟通能力越强。有研究表明，SEGUE量表广泛应用于医患沟通评价，具有较高的信、效度[3-5]。国外相关研究表明，SEGUE量表各维度相关系数均小于0.7，医患沟通内容维度得分和技巧维度得分与总分的相关系数均大于0.8，是较为理想的测评工具[6]。SEGUE量表应用简便，能较快建立医患评价数据系统，同时可以有效规避评价者主观因素的影响。

1.2.2 测评方法

测评采用单盲法。测评人员随患者及其家属直接进入诊室，与被测评医生全程无交流，尽可能避免“霍桑效应”。测评时每接诊1位患者测评1次，共测评3次，单项评价得分次数≥2次者，最终评分得1分。

1.2.3 质量控制

测评人员经过统一培训，制定统一的测评标准。为保障评分结果的同质性，正式测评前，各测评员同时对10名被测评者进行预评分，评分结果一致。

1.2.4 对照组

可得出结论，北美短叶松在加热1 h时，适当时间的热处理使得其样品表面逐渐变得稳定，碎片量也减少，表面与未处理样品相比也较光滑。而随着热处理时间的增加，其样品表面受到破坏，样品表面逐渐明显的开裂。其样品粗糙度在2 h之后超过了未处理材，4 h时粗糙度则更高，但4 h的样品表面比未处理的要稳定。若将热处理1 h、2 h、4 h进行对比，则发现随热处理时间的增加，其样品表面粗糙度增加。

对照组数据选择2017年2月～12月调查的上述4家医院门诊医生医患沟通能力的数据，对照组一般情况见表2[2]。

表2 对照组一般情况(人)

1.2.5 干预方式

4家医院根据北京市医院管理局统一组织安排教学。师资均来自北京市医院管理局所属医院的临床医生，经过中国医师协会人文医学执业技能师资班培训并取得资格认证。人文医学巡讲团定期组织人文医学专业相关课题学习和研讨，并与北京大学医学人文学院合作，将系统理论与临床工作实践相结合，提升师资的人文医学水平，以保障教学质量。在教学实践中，依据受众不同，安排临床专业相近或教学经验相符的教师组合授课。

教学内容依托于中国医师协会人文医学执业技能系列培训课件作为培训大纲。由于该课件体系源于美国人文医学培训教材，其细节与我国实际情况有所出入，故巡讲团成员根据具体情况予以更改，并融入符合我国国情的培训内容。此外，培训中会结合培训阶段的业内热点，创造性地开展新的教学内容。

具体内容如下：(1)医德/职业化的介绍。系统阐述医生作为一种职业的产生及成长历程，应用中外历史上耳熟能详的案例，从职业角度加以分析，说明沟通的必要性及沟通不良的后果。(2)沟通的常用方法。借用礼仪培训中的“五五三八七”原则，阐述医务人员应该具备的沟通常用方法，如形象管理、姿势动作、沟通环境设置及沟通语言选择等内容。(3)与患者及家属建立和谐关系。设定初次接诊为背景，从倾听的作用、辅助患者完整表述和发现潜在需求等方面，探讨与患者及家属建立和谐关系的技巧。(4)解释病情，制定双方同意的治疗方案。设定沟通治疗方案为背景，讲解通俗解释专业术语和寻求对患者最有利的“个性化”治疗方案等技巧，传播“以患者为中心”的诊疗理念。(5)非预期病情告知。设定场景为“患者突发病情恶化”，讲解逐步铺垫、循序渐进、表达悲伤和给予希望的沟通技巧。(6)期望值管理。设定场景为应对家属对知晓病情后的反馈，讲解如何使家属正确把握对疾病治疗后果的预期。(7)医务人员关心的热点问题分析。就培训期间的行业内热点事件进行理性疏导。热点问题中负性事件比例较大，往往会给医务人员带来负性情绪，理性看待现实问题，从中找出值得吸取的教训或总结正确的应对方式，可以加强医务人员的执业信心，减少工作中的抵触情绪。(8)安宁疗护。设定为临终关怀背景，通过语言疏导技巧和心灵陪伴等技巧的讲解，引导医务人员关注患者的内心世界，建立融洽的医患关系。

此外，教学方式多样，包括由培训者或受众根据授课目录选择的演讲培训、由受众提供典型案例为切入点的“身边案例培训”、“角色扮演”培训和“五星”教学培训法等[7-9]。培训频次上，受训医院根据自身需求和时间安排选择培训频次，一般频次为3次/年～5次/年。根据笔者既往研究结果提示，4次/年以上为佳。

1.3 分析工具

2 结果与分析

2.1 总体状况比较

2.2 不同性别门诊医生得分比较

男性及女性医生第2次测评数据均显示其在各个维度和总体得分高于第1次，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两次测评得分比较(，分)

表4 不同性别医生两次测评得分比较(，分)

第2次测评数据显示，不同性别医生在各个维度和总体得分方面，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.3 不同门诊类别医生得分比较

专家第2次测评数据在准备维度、信息收集维度、信息给予维度、结束问诊维度和总体得分方面均高于第1次，差异有统计学意义(P<0.05)，在理解患者维度，差异无统计学意义(P>0.05)；普通门诊医生在各个维度和总体得分方面，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 第2次测评不同性别医生得分比较(，分)

表6 不同门诊类别医生两次测评得分比较(，分)

第2次测评数据显示，不同门诊类别医生在各个维度和总体得分方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 第2次测评不同门诊类别医生得分比较(，分)

2.4 不同科室系统医生得分比较

内科及外科系统医生第2次测评数据均显示，其在各个维度和总体得分方面高于第1次测评数据，差异有统计学意义(P<0.05)，见表8。

第2次测评数据显示，不同科室系统医生在各个维度和总体得分方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表9。

2.5 与美国通科医生得分比较

因美国医生数据无量表第20、21项条目成绩，故本研究将我国医生相应数据删除后进行比较，比较条目共23项[10]。第2次测评专家得分为(16.1±7.0)分，与美国通科医生得分(17.3±1.8)分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表8 不同科室系统门诊医生两次测评得分比较(，分)

表9 第2次测评不同科室系统医生得分比较(，分)

3 讨论

近年来，广大患者对医生的要求不仅停留在治愈疾病层面，而且还提出了更多的人文关怀需求，即医学模式由生物医学模式转变为生物心理社会医学模式[11]。要实现“以患者为中心”的医疗服务理念，就需要构建积极、和谐的医患关系，医患沟通无疑是最为重要的途径之一。

在前期的研究中笔者发现，北京市三甲医院门诊医生临床沟通技能水平不容乐观，即使是专家，其医患沟通技能同国际水平比较也存在一定差距，迫切需要大幅度提高[2]。为了提升医务人员的沟通能力，近年来各医院开展了许多培训，其方式以讲座为主，但授课人员无固定来源，内容也无统一规划，基本沿袭学校医德教育模式。在实践中，这种培训效果有限，其主要原因是：(1)教学内容由培训者自主安排，随意性大；(2)培训者水平参差不齐，无法保证培训效果；(3)本单位人员自行培训效果不佳，不易发挥较高的教学水平[12]。

参与本研究的教学人员均来自北京市医院管理局组织的人文医学执业技能巡讲团，巡讲教师均通过人文医学执业技能师资班培训，并进行定期人文医学学习和研讨，保证了其教学质量；教学框架固定，培训成体系；教学人员的安排采用异地教学模式，即不安排教学人员在本院教学；教学方式多样，包括角色扮演、身边案例等方式。

通过两次测评数据比较，笔者发现经过系列教学，门诊医生在各个维度和总体得分方面均有增长，提示其沟通能力获得了明显提高，教学成果显著。不同性别医生比较，培训后男性、女性医生均提高了沟通能力，不存在性别差异，与培训前的结果不同[2,13-14]。

按照不同门诊类别分类，专家培训后除信息给予维度得分无明显增长外，其他维度得分和总分均有明显提高；普通医生沟通能力在各维度和总分均较培训前明显提高，且与专家得分差距已不再明显。这说明通过系统培训，年轻的普通医生可以弥补其社会经验和阅历的不足，迅速提高其沟通能力。

按照不同科室系统分类，培训后内、外科医生在沟通能力各维度得分及总分均有明显增长，培训前外科医生在准备阶段和信息收集维度得分低于内科医生的劣势也得以纠正[2]。这体现了培训对外科医生的效果更为显著。

在既往的研究中，我国门诊医生与美国通科医生的沟通能力差距显著[2]。通过系统培训，专家在SEGUE量表总体得分上已经与美国同行无明显差异。

由于调查人员不足及经验欠缺，本研究尚存在不足之处：(1)各家医院被测评的医生数量有限，其结果不能完全代表该医院医生沟通能力的真实水平；(2)仅抽取4家三甲医院进行测评，其结果不能完全代表北京市所有三甲医院门诊医生的沟通能力。笔者将在今后的研究工作中进一步改进。

综上所述，北京市部分三甲医院通过系统培训，其门诊医生医患沟通能力得到了显著的提高，专家沟通能力与美国全科医生已无明显差距。这种建立人文医学执业技能巡讲团进行系统培训的模式可以明显提高医务人员的沟通能力，快速缩短与发达国家医务人员沟通水平的差距。